规范填写病案首页_培训课件.pptVIP

8. 病理诊断、病理号漏填 有些病理报告当时没有出来，等报告出来 后必须补填。 影响出院诊断的准确性。 9. 药物过敏漏填 需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名 称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目 中写“无”，不得用划“一”表示。 影响后续治疗药物的选择。 10. 血型填写错误 与患者血型检查报告不符。 RH 1. 阴 2. 阳 11. 医师签名代签现象严重 医师签名要能体现三级医师负责制。 各级医师、编码员、质控医师、质控护士 均需签全名(签字字迹清楚可认)或盖规定的印章 常由1人代签，不能保证病历质量 12. 操作漏填，手术级别和切口等级错填 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）也需要填写。 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， 没有在首页上填写。 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 经脐单孔腹腔镜手术等。 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 术等等都属于0类切口 手术级别 受主观影响大，为提高四级、三 级手术率，人为提高手术等级。 手术级别需要和手术字典库绑定，保证手 术级别的统一性。 对切口等级概念模糊，导致分类不清 Ⅰ类切口：无菌切口，即非创伤性、无感 染的切口。未进入呼吸道、消化道、泌尿 道、生殖腔道和咽喉部 Ⅱ类切口：沾染切口。进入