【2017年整理】肾结石治疗综述.doc

肾结石的治疗综述 关键词:肾结石；治疗；进展 尿石症（Ｕｒｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ）是泌尿系结石的简称，是一种古老而常见的疾病，可分为肾和输尿管的上尿路结石及膀胱和尿道的下尿路结石，临床上尤以肾结石（Ｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉ）最为多见。 通过典型的临床表现如突发的腰腹绞痛、血尿、肾区叩击痛和必要的影像学检查和化验检查，多数患者可获得明确诊断。影像学检查是确诊肾结石的主要方法，目前包括：（１）ＫＵＢ（是诊断肾结石必要的检查方法，关于结石体积、 数目和形状的记述应以ＫＵＢ为准）；（２）ＩＶＵ（不但是确诊肾结石的方法，而且也是制定治 疗方案的重要依据）；（３）ＣＴ（能分辨出０．５ｍｍ的微小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括Ｘ线透光结石，但ＣＴ检查费用昂贵，一般不用作肾结石的首选影像学检查）；（４）Ｂ超（是肾结石的筛选和随诊检查手段，但其客观性不如Ｘ线检查，有时会出现假阳性结果）。腹部平片和静脉肾盏造影依然是诊断肾结石的“金标准”，超声检查可作必要的补充，两者结合，可了解结石的大小、数目、部位、形态、有无梗阻，肾功能状态及肾实质厚度等情况。 肾结石治疗的目的不仅是清除结石，解除疼痛，保护肾功能，而且应尽可能找到并解除病因，防止结石复发。但现临床上往往只关注去除结石，而且施行的方法多独立，手段较单一，治疗的效果也就不尽人意。必须同样关注结石病因的治疗，才能有效防止结石复发。因此，重视肾结石的综合性治疗，才能取得满意的治疗效果。 目前泌尿系结石治疗的前沿研究包括三个方面：（１）针对结石病因的治疗；（２）针对结石存在的治疗；（３）既针对结石病因，又针对结石存在的治疗。前者的发展依赖于对结石成因的西医认识，包括药物的开发及应用；中者依赖于科技的进步，不断为人类提供先进的设备，增强碎石、排石效果，减少并发症，降低治疗费用；后者则依托于祖国传统中医的智慧和经验，从源头上杜绝结石发生发展的原因和条件，从整体上补益患者五脏六腑及阴阳气血的亏虚，从根本上延缓结石的形成，最终减缓患者的病痛。 １针对结石病因的治疗 多是基于结石成分分析，针对结石病因的预防性治疗（Ｐｒｅ－ ｖｅｎｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ），旨在控制结石复发；少部分是直接溶石治疗等。 １．１ 水化疗法 大量饮水一直被认为是预防和治疗各种成分肾结石简单而有效的方法，并建议饮用纯净水或磁化水。其作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。目前公认，多饮水，每日尿量应保持在３０００ｍＬ以上，多运动，多做跳跃运动，弯腰时叩击肾区，均有助于预防肾结石复发，如能持之以恒可使结石复发率大约降低６０％。研究发现，水质硬度与结石形成相关，水质硬度反映了水中钙和镁的含量，饮水内钙镁比率与结石形成风险相关联。大量饮水可以增强柠檬酸盐和Ｔ－Ｈ蛋白对结石形成的抑制作用，其机制包括：由于流经近端小管的液量增加，使该处肾小管细胞内蓄积较多的ＣＯ２，使柠檬酸的吸收减少，导致其排泄量增加；同时Ｔ－Ｈ蛋白对草酸钙单水结晶物的凝聚能力的抑制作用增强。 ２饮食疗法 目前研究表明，无论何种成分的结石，制定和坚持合理、 谨慎的饮食制度，可减少结石复发率６０％。尿石症患者在初次发病后的１０年内，有５０％的可能性出现结石复发，因而积极预防结石的复发，其价值大于单纯结石的治疗。对于含钙结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而，摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外，但当饮食中钙量过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而会促进草酸钙结晶的形成和沉淀。况且国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为４００ｍｇ／ｄ，相当于重度限钙水平，正常需钙量为 ８００～１０００ｍｇ／ｄ。高钙盐饮食者（１３００ｍｇ／ｄ）比低钙盐饮食者 （５００ｍｇ／ｄ）无症状肾结石的发病率降低５０％。 对复发性含钙结石患者，一概限制饮食钙盐含量是不恰当的，长久可导致钙盐代谢负平衡，使消化道钙盐丢失增加，并增加骨钙重吸收，进而产生骨质疏松症，尤其是在中老年女性。因此，一味强调限制钙饮食弊多利少。实际上，草酸是更为危险的成石物质，尿中草酸对提高草酸钙饱和度的作用比钙大１０倍，因此，在饮食中应该限制摄入的是草酸。富含草酸的食物多见于菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓，各种坚果（松子、核桃、板栗等）。此外，食入过多动物蛋白也会导致尿钙的排泄增加，故肉类蛋白的摄入量不宜超过 １ｇ／（ｋｇ? ｄ）。由于尿钠过多也会促进结石形成，氯化钠的食用量应当限制在３～５ｇ／ｄ以内。 增加膳食中鱼油的摄入，是预防结石复发的另一个热点。鱼油的活性成分是ω－３多不饱和脂肪酸。普通食物中含量较少，而海鱼体内含量丰富