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批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号 医 疗 机 构 设 置 申 请 书 设置单位（人）： 张氏医学有限公司 （盖章） 筹建负责人（代表人）签字： 张 三 申请日期：XXXX年XX月XX日 湖 北 省 卫 生 厅 制 设置单位（人）：张氏医学有限公司 电话：027 地址：武汉市雄楚大街XX号 邮编：430070 类别：营利性医疗机构 名称：武汉XX医院 选址：武汉市XX路XX号 占地面积：XXXXm2 建筑面积：XXXXm2 建筑面积中业务用房面积：XXXXm2 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （X） 床位数：XX张 牙椅数：XX张 服务对象 ⑴社会 ⑵集体 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外人员 （X） 服务半径：XX公里 服务人口：XX万人 投资总额：XX万元 资金来源：自筹 注册资金：XXXX万元 投资方式：直接投资 负责人 姓名： 李 四 性别： 男 出生年月： XX年XX月 职务： 院 长 最高学历： 博 士 专业： 普通外科 职称： 主任医师 人员情况 分类 正高 副高 中级 师级 士级 其他 医生 X X X X X X 护理人员 X X X X X X 医技人员 X X X X X X 医疗机构诊疗科目申报表