(疾病名)原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎.PDFVIP

【疾病名】原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎 【英文名】essential mixed cryoglobulinemia 【缩写】 【别名】特发性混合型冷沉淀球蛋白血症；特发性混合性冷球蛋白血症；紫癜- 关节痛-冷球蛋白血症综合征 【ICD 号】D89.1 【概述】 原发性混合型冷球蛋白血症 (essential mixed cryoglobulinemia，EMC)也 称紫癜-关节痛-冷球蛋白血症综合征。临床以紫癜皮损、关节痛、贫血、肾损 害和高 γ 球蛋白血症为特征。Meltzer(1966)在 Wintrobe(1933)和 Iener(1947) 的基础上最早对此病做了系统性描述，在此同时也发现骨髓瘤等恶性肿瘤也可 伴有冷球蛋白血症，并出现与本病相同的临床特征。此外，如亚急性细菌性心 内膜炎、麻风、溶血性贫血、急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节 炎及舍格伦综合征等疾病也可伴有冷球蛋白血症，并对由这些疾病伴随的冷球 蛋白血症称之为继发性冷球蛋白血症。 【流行病学】 本病两性均可发病，但以女性多见。好发于青壮年，以25～45 岁多见。 【病因】 本病的病因和发病机制目前尚不十分清楚。近年来有人发现乙型肝炎病毒 感染者此病的发病率较高。但已肯定，它是一种自身免疫性风湿病，体内自身 免疫反应所形成的混合型冷球蛋白对其发病起决定性作用。所谓的冷球蛋白是 指在低温时可发生可逆性凝集的蛋白质复合物，其主要成分是免疫球蛋白，也 包含少量纤维蛋白原、脂蛋白、胶原蛋白、补体及其他血清蛋白成分。从免疫 化学方面将冷球蛋白分为 3 种类型：Ⅰ型为单克隆冷球蛋白型，含有两种或两 种以上单克隆抗体，包括有 IgA、IgG和 IgM；Ⅱ型为单克隆和多克隆的混合冷 球蛋白型，包括有 IgM-IgG、IgA-IgG和IgG- IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球 蛋白型，包括 IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。原发性冷球蛋白血症主要包括Ⅱ、Ⅲ 型冷球蛋白，混合型冷球蛋白为冷凝集的类风湿因子(RF)，其中含有IgM，起 抗体作用，能与多克隆 IgG的Fc段抗原决定簇结合，形成免疫复合物并发生免 疫炎症反应。偶尔混合型冷球蛋白中的 IgA起抗体作用，可与多克隆 IgG的Fc 段抗原决定簇反应。混合冷球蛋白中的 IgG成分为多克隆抗体，不具有类风湿 因子的生物功能，它的冷凝集性取决于所含的 IgM，但引起冷凝集必须有 IgG 的参与，若 IgG与特异性抗原形成复合物，则 IgG特别易与 IgM相互作用，从 而表现 IgG对混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用，但这种抗原作用必须在适当 的抗原与 IgG作用之后，使后者结构发生改变，才能显示出现。 【发病机制】 冷球蛋白致病的作用机制尚不十分清楚。研究证明 ：冷球蛋白作为免疫复 合物沉积于血管壁上，激活补体经典途径和旁路途径，使小血管产生免疫性血 管炎，导致受累血管所在部位的组织缺血。同时，也由于血管内皮细胞功能失 调和血液黏度增高、红细胞凝集、凝血及血小板功能异常等加重组织缺血，从 而发生一系列临床症状 。这一机制在继发性冷球蛋白血症如系统性红斑狼疮等 疾病中可能也是如此。混合冷球蛋白的致病作用还取决于它的耐冷程度和结合 补体的能力，在室温下可冷凝的冷球蛋白容易沉积而起致病作用，容易结合补 体的混合冷球蛋白引起的免疫病理损伤作用也较强。 皮肤活检显示为白细胞破碎性血管炎，其病理改变为皮下毛细血管、小动 脉、小静脉血管内皮细胞肿胀、炎性变性与坏死，周围有中性粒细胞浸润，有 时伴有类纤维蛋白沉积 。在内脏 的活组织检查也同样可见到与皮肤相似 的血管 炎性病变 。 肾脏活检可有广泛性增生性肾小球肾炎，受累的肾小球基底膜增厚伴中性 粒细胞浸润，也可见有局灶性肾炎和膜增殖型肾炎，但有时增生反应较轻，这 些变化主要由于冷球蛋白参与形成的免疫复合物沉积于肾小球的血管内膜所 致 。在许多病例 中发现毛细血管内皮增生和基底膜内嗜酸沉淀物，尤其是在急 性肾功能衰竭的患者，可见有大片基底膜内嗜酸沉淀物以及完全性毛细血管腔 闭塞，基底膜碎裂，类似于膜增殖型肾炎的改变。另有一些病例可出现伴随发 生的局灶性纤维蛋白样坏死性肾动脉炎，肾小管和肾实质损伤较轻 。部分病例 可见有肾间质内浆细胞和淋巴细胞浸润，并伴有纤维化。少数病例的毛细血管 内皮细胞 内可见有包涵体结晶。 电子显微镜下可见血管内皮下沉积物中冷结晶包涵体及纤维素和管状结