抗菌药物合理应用及管理.ppt

抗菌药物合理应用及管理 四川大学华西医院感染管理科陈 敏 医院感染发生、发展 明代李时珍《本草纲目》中有关消毒的记载 19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门” 1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱 Nightingale率先实行医院感染管理制度，通过改善卫生条件，采取隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。 1867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从45.7%降到15%； 法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采用加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。 1928年，英国弗莱明发现青霉素，医院感染的发展进入抗生素时代： 抗生素预防和治疗感染的特殊效果削弱了医院对灭菌技术的重视 随着抗生素的不断研发，耐药菌株开始出现，医院感染的性质发生了改变：MRSA的爆发流行，20世纪50年代G+菌感染 60年代G-杆菌逐渐增多 70年代英国出现第一个感染控制护士，开辟了感染控制的新纪元，从此医院感染转向无菌技术与抗生素结核解决感染问题 几个概念 抗感染药物：杀灭或抑制各种病原微生物的作用供全身应用的药物包括抗寄生虫药物 抗微生物药物：不包括抗寄生虫药物 抗生素：在高浓度下对一些特异微生物如病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体等有杀灭或抑制作用的微生物产物（次级代谢物）及化学合成的抗生素的半合成衍生物，具有抗肿瘤、抗寄生虫作用的微生物产物也属。 抗菌药物：具有杀菌或抑菌活性主要供全身应用的各种抗生素、磺胺类、抗结核、咪唑类、喹诺酮类、呋喃类化学药物 消毒灭菌药：不可内服、毒性强、仅供局部使用的化学消毒剂，如来苏儿、新洁儿灭、碘复等 在各种病原微生物中，以细菌最常见和最 重要，细菌对抗菌药物的耐药性目前为 关注焦点 正常菌群和临床常见病原菌 研究证实：人体各部位存在大量的微生物（如皮肤、口、咽、肠道等），这些微生物在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称“定植”，定植的细菌称“正常菌群”。 正常菌群对保持人体微生态平衡和内环境的稳定有重要作用 微生态失调引起：菌群失调、定位转移和内源性感染 微生物的致病性是相对的 临床常见病原菌 革兰阳性球菌：葡萄球菌、链球菌属、肠球菌属等 革兰阴性菌：需氧球菌：脑膜炎球菌、淋球菌等。需氧或兼性厌氧杆菌：肠杆菌科、假单胞菌属、不动杆菌属、军团菌、脑膜炎败血性黄杆菌、鼠伤寒沙门菌 厌氧菌：拟杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌、消化链球菌 其他细菌：单核细胞增生李斯特氏菌、结核分枝杆菌 临床常见病原菌 病毒：肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、轮状病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒 真菌：念珠菌、组织胞浆菌、球胞子菌、隐球菌、曲菌 其他：卡氏肺胞子虫、弓形体、隐胞子虫 细菌对抗菌药物的耐药性 耐药性产生因素 天然突变产生 获得性耐药性或质粒介导的耐药性 抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖 细菌耐药性分为天然及获得性两种，前者一般不会改变，后者系由细菌DNA的改变即染色体突变、质粒重组或获得耐药质粒而产生，经质粒介导的耐药性在自然界最多和重要，而细菌耐药性的发生与发展是抗菌药物广泛应用，尤其是无指针滥用的后果，加之菌群失调、二重感染和抗菌药物本身其他各种各样的不良反应，因此合理应用和如何合理应用抗菌药物是每个医务工作者重视和研究的问题 PRSP、MRS、VRE等耐药细菌的日趋增多以及 VRSA等新耐药菌株的出现使得临床抗感染治疗越来越困难 β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题如产ESBLs的大肠艾希菌、肺炎克雷伯菌和高产Ampc酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染 耐药性发生的机制 灭活酶或钝化酶的产生：是细菌耐药的重要机制。 灭活酶：β－lactamases，几乎所有革兰阴性菌均可产生某些染色体介导的β－lactamases。临床主以TEM-1最为普遍和重要，其次为OXA-1 超广谱β－lactamases（ESBLs）:大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌、粘质沙雷氏菌、不动杆菌等 AmpC酶:阴沟肠杆菌、假单胞菌属 氯霉素乙酰基转移酶：金葡菌、表葡菌、Ｄ组链球菌和革兰阴性菌可产生此酶 氨基糖甙类钝化酶：多由质粒控制产生，革兰阴性菌 耐药性发生的机制 抗生素的渗透性障碍 靶位的改变 细菌代谢状态改变 营养缺陷型 MRSA可产生一种新的PBP-2’等   背 景 资 料 抗菌药物： 医院内和社会用量最大的药物 美