药品零售企业变更材料doc.doc

盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房 变 更 材 料 2015年3月3日 盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房 变更材料目录 序号 主 要 内 容 页码 1 企业变更申请报告 2 《药品经营许可证》变更申请表 3 药监部门对现场检查结论（核查、验收）（有必要时） 4 《药品经营许可证》变更事项所需其他相关申报材料 5 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 受理编号： 《药品经营许可证》变更申请表 企业名称（盖章）：盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房 经营方式：零售 许可证号：苏DB51970 受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处 江苏省盐城食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、本表适用于药品零售(零售连锁)企业《药品经营许可证》许可和登记事项变更的申请和审批。 二、本表可用钢笔（签字笔）填写或电脑打印，内容应真实、准确、完整。 三、申请书及其他有关申报材料，统一使用A4纸，标明目录及页码，材料纸统一使用A4纸，左面合页装订成册。 四、办理《药品经营许可证》变更的，申请人向市行政审批中心或各县（市、区）局受理部门提出变更申请，并提交以下材料: 1、企业变更申请报告（需注明变更事项及理由，药品零售连锁企业的连锁门店变更，必须由药品零售连锁企业法定代表人签署意见）； 2、《药品经营许可证》变更申请表； 3、原《药品经营许可证》正、副本原件及复印件； 4、《营业执照》和GSP证书的复印件（交验原件）； 5、法律、法规和规章规定的其它相关材料； 6、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明。 五、许可事项或登记事项变更还应分别提交以下材料： ㈠变更企业名称： ⒈工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》或核准变更后的《营业执照》复印件；⒉是分支机构的应提供本企业上级部门同意变更企业名称的批复文件或意见。 ㈡变更注册地址、仓库地址（限辖区内，跨管辖地的不予变更，需重新申办）： ⒈经营用房的房屋产权证或使用权证明（房屋产权和租赁合同）的复印件；⒉新选址的经营场所地理位置示意图、平面布局示意图（注明面积尺寸）；⒊市行政审批中心或县（市、区）局对现场检查结论（核查、验收）。 ㈢变更法定代表人： ⒈企业任免决定书或董事会决议文件，并加盖企业公章及法定代表人签字；⒉有限责任公司、股份有限公司须提供董事会或股东大会任免决议；⒊身份证、个人简历、学历证书、职称证明、资格证书及健康体检表、上岗证书复印件。⒋县、市（区）食品药品监督管理部门出具有无被立案或调查或尚未结案的证明。 ㈣变更企业负责人： ⒈身份证、个人简历、学历证书、职称证明或资格证书及健康体检表、上岗证书复印件；⒉个人独资或个体性质的零售药店应提供企业利益双方当事人的变更协议书；⒊与质量负责人签署的聘用协议书。⒋县、市（区）食品药品监督管理部门出具有无被立案或调查或尚未结案的证明。 ㈤变更质量负责人： ⒈身份证（男性不超过70周岁，女性不超过65周岁）、个人简历、学历证书、职称证明或资格证书及健康体检表、上岗证书复印件；⒉劳动合同或聘用协议；⒊未在其他单位兼职的有关证明（解除劳动关系证明、退休证、待业证、失业证等）；⒋执业药师（从业药师）的资格证书进行相应的注册或变更（人教处办理）。5.质量负责人在职在岗的保证书6.县、市（区）食品药品监督管理部门出具有无被立案或调查或尚未结案的证明。 上述（㈢、㈣、㈤）变更人员均要附有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形说明。 ㈥变更经营范围（拟增加处方药或生物制品、中药饮片等经营项目）： ⒈与拟增加经营范围相适应的药学技术人员学历、职称证明或资格证书、健康体检表、上岗证复印件；⒉劳动合同或聘用协议；⒊未在其他单位兼职的有关证明（解除劳动关系证明、退休证、待业证、失业证等）和在职在岗的保证书；⒋经营场所（仓库）平面布局示意图、新增房屋使用证明（房屋产权和租赁合同）复印件；⒌随经营范围扩大需增加的相应设施、设备及质量管理文件制度目录；⒍市行政审批服务中心或县（市、区）局现场验收意见，经营条件应达到规定的要求（核减经营范围的无需提供以上资料）。 ㈦变更仓库（增、减、撤消）： ⒈营业场所、仓库平面布局图（注明面积）；⒉市行政审批服务中心或县（市、区）局现场验收意见。 以上证明材料必须提供原件，经办人员经审核后留存复印件，并签字认可。 项 目 原核准事项（逐项填写） 申请变更事项(只填写变更项) 企业名称 盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房 盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房有限公司 注册地址 盐城市亭湖区步凤镇龙凤路 法定代表人 徐仁花 企业负责