药品零售企业筹建示范文本doc.doc

药品零售（连锁）企业筹建申报材料 示 范 文 本 阜阳市行政服务中心 药品零售（连锁）企业筹建 目 录 1、药品经营企业筹建申请表； 2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”原件及复印件；总公司的药品经营许可证，营业执照复印件、同意开连锁的决定书； 3、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证原件及复印件、个人简历。质量负责人不在其他单位兼职的有效证明、暂住证以及近三年继续教育学分、房东的身份证复印件、总公司法人的身份证、毕业证、简历; 4、拟开办企业经营场所的有效用房证明材料（房屋产权证明或购房合同）、房屋租赁合同; 5、营业场所的地理位置图； 6、拟开办企业无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明及拟申办企业对提交材料真实性的自我保证声明； 7、电子数据。 注：以上材料一式一份，均用A4纸打印，并加盖单位公章（未登记注册单位由负责人签字）。 药品经营企业筹建申请表 申请人(单位) 名 称 拟开办企业名称 拟开办企业地址（具体到街道、门牌号） 拟经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品□抗生素 □中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品 拟投资金额 万元 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量（质量管理机构）负责人 质量（质量管理机构）负责人职称/学历 联 系 人 联系电话 申请开办企业的 主要理由 药学技术人员数量及学历情况 县(市)局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见 (盖章) 年 月 日 经办人意见 签字： 年 月 日 窗口负责人意见 签字： 年 月 日 2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”（为避免企业重复名称不符合要求） 3、拟开办企业法定代表人、企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历； 3（1）、拟开办企业质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证复印件、个人简历； 3（2）、质量负责人须提供原发资格证单位出具的离岗证明； 3（3）、若质量负责人户籍不属于企业所在地，需提供当地公安派出所出具的合法居住证明； ×××个人简历 示范文本 （法定代表人、企业负责人） 姓 名 ××× 性 别 女（男） 年 龄 30岁 学 历 中专 职 称 药师等 联系电话 123456789 工作简历： ×××年×月～×××年×月 毕业于×××学校 ×××年×月～×××年×月 在×××单位上班 ×××年×月 拟开办×××××××药房 ×××个人简历 示范文本 （质量负责人） 姓 名 ××× 性 别 女（男） 年 龄 30岁 学 历 中专等 专 业 药学等 职 称 药师等 联系电话 139****9999 工作简历： ×××年×月～×××年×月 毕业于×××学校 ×××年×月～×××年×月 在×××单位上班 ×××年×月～×××年×月 下岗（离职或退休） ×××年×月 拟聘为××企业质量负责人 4、新开办药品经营企业递交筹建申请时，需提供合法的房屋产权或使用权证明，无房产证明的，出具购房合同或居委会（村委会）出具的产权证明； 5、 XXXXX大药房经营场所 地理位置图 6、 自我保证声明 本人无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，拟申办药房均符合相关法律法规及省局《关于印发开办药品零售（连锁）企业验收标准的通知》皖食药监市﹝2011﹞76号文件精神，所提交的申报材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。 保证人： （拟任法定代表人、企业负责人、质量负责人签字） XX年XX月XX日 药品零售（连锁）企业验收 目 录 1、药品经营企业验收申请表一式一份； 2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件； 3、开办药品零售企业批件的复印件； 4、营业场所平面布局图（不设仓库的应说明情况）； 5、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件； 6、企业质量管理文件及主要设施、设备目录； 7、拟开办企业无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明及拟申办企业对提交材料真实性的自我保证声明。