利伐沙班临床应用中国专家建议——非瓣膜病心房颤动卒中预详解.PDF

2013年 10月第 52卷第 1O期 ChinJInternMed．October2013，Vo1．52，No．10 ． 标 准 与讨 论 ． 利伐沙班临床应用 中国专家建议 — — 非瓣膜病心房颤动卒中预防分册 利伐沙班临床应用 中国专家组 心房颤动 (房颤)最常见的心律失常之一。调查数据显 换患者 的研 究显示，利伐 沙班 20trig，1次 ／d与 10mg， 示，我国30～85岁居民中房颤患病率为0．77％…。血栓栓 2次／d血浆峰浓度与谷浓度 90％的区间范围重叠 ，且利 塞并发症是房颤致死致残的主要原因，而卒中是最常见的表 伐沙班可24h有效抑制凝血酶生成 。 现类型。房颤是卒中的独立危险因素，罹患房颤可使卒中风 二、利伐沙班适用人群和剂量 险增加 5倍 J。而房颤所致的卒中致死率、致残率及复发率 对于CHADS2≥1(具有 以下任一项：充血性心力衰竭、 很高 J，给患者及社会带来严重经济负担。大量临床研究证 高血压、年龄／75岁、糖尿病 、卒中或一过性脑缺血发作病 实，抗凝治疗在房颤卒中预防中占有重要地位 ，合理应用抗 史)且无抗凝禁忌证的非瓣膜病房颤患者，建议利伐沙班 凝药物可显著降低缺血性卒中发生率，并得到国内外众多权 20mg，1次／d。对肌酐清除率 (Ccr)30～49ml／min的患者， 威指南的广泛推荐 。然而 目前我国房颤患者抗凝治疗显 建议给予 15mg，1次／d。对 Ccr15～29ml／min患者，抗凝 著不足… ，传统抗凝药物华法林需定期监测凝血相关指标和 治疗应慎重，如需要可给予 15mg，1次／d。 调整剂量，且与多种药物和 (或)食物存在相互作用，限制了 三、禁忌证 其临床广泛应用。 利伐沙班禁用于下述患者：对利伐沙班或片剂中任何辅 新型口服抗凝药物具有起效迅速、疗效可预测、无需常 料过敏；有活动性出血；伴有凝血异常和有出血风险的肝损 规凝血监测和常规调整剂量等优势。其 中直接 Xa因子抑 害，包括肝功能分级标准 (Child—Pugh)B和C级肝硬化；孕 制剂利伐沙班在我国获准用于非瓣膜病房颤患者预防卒中 妇及哺乳期妇女；Ccr15ml／inin；血小板低于20×10／L。 和非 中枢神经系统全身性栓塞。本专家建议 旨在帮助我国 四、利伐沙班抗凝活性的检测 广大临床工作者合理规范使用利伐沙班 (此专家建议待房 临床试验证实，利伐沙班抗凝作用可预测性好、治疗窗 颤卒中预防适应证批准后参考)。以下重点讨论利伐沙班在 宽、多次给药后无蓄积、与药物和食物相互作用少、无需常规 非瓣膜病房颤患者使用的相关临床问题。 监测凝血指标 。临床 常用指标，如凝血酶原 时间 一 、 利伐沙班的作用机制及药理学特征 (PT)、活化部分凝血酶原时 间(APTT)、国际标准化 比值 Xa因子为 内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共 (INR)等不能反映利伐沙班的抗凝作用，不建议服用利伐沙 同凝血途径的第一步。每分子X8因子活化产生大约 1000 班的患者进行上述检测 。但是，服用利伐沙班的患者如 分子凝血酶，因此抑制Xa因子 比灭活凝血酶具有更强的抑 PrI1明显延长，可能提示出血风险增加。 制纤维蛋白形成的作用。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成 ， 尽管服用利伐沙班无需常规监测凝血功能，但是在特殊 但不影响已生成的凝血酶活性 ，对生理性止血功能影响小。 情况下 ，如疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶 与凝血酶相比，Xa因子作用较单一，仅有促进凝血和炎症 栓或者可疑依从性差，可测定抗Xa因子活性或敏感性试剂 反应的作用。