机械通气与呼吸治_培训课件.pptVIP

十九、允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC） 允许性高碳酸血症（PHC）实际上为一种通气策略，而不是通气模式，其目的是为了降低由高吸气压力所致的气压伤发生率。通过应用较小的潮气量，通常小于10～15ml/kg的传统机械通气支持所应用的VT，而使气道压力降低，从而也避免了肺泡的过度膨胀，由于允许PaC02逐渐由6.7kPa（50mmHg）上升到13.3kPa（100mmHg），故可以应用较小的通气量进行机械通气治疗PaC02的升高。然而允许性高碳酸血症在以下情况为反指征：①存在着颅内压的增加；②原先已有代谢性酸中毒。 （一）PHC的基本应用 PHC时，一般采用4～7ml/kg的潮气量进行通气治疗，允许存在一定程度的高碳酸血症，PaC02＜13.3～16kPa（100～120mmHg）；采用较小的VT可防止肺泡过度扩张和跨壁压过高，防止与通气机有关的肺损伤发生。应用PHC时，气道压力降低，可导致氧合作用的下降，患者有不同程度的低氧。对此可以：①适当增加PEEP；②延长吸气时间，必要时采用反比通气；③增加Fi02；④适度增加VT。另外高碳酸血症比较严重时可应用：①给予镇静剂、应用肌松剂，降温；②限制葡萄糖摄人，减少C02的生成；③使用碳酸氢钠纠正细胞外液过低的pH值，改善呼吸窘迫；④通过导管向气管内吹气冲洗解剖死腔中的C02。 （二）PHC的缺点 ①高碳酸血症可引起呼吸性酸中毒，引起脑血管扩张和脑水肿及颅内压升高； ②引起外周血管扩张、心肌收缩力降低、心搏出量减少和血压下降； ③清醒患者难以耐受PCH。 二十、通气模式的合理选用 虽然通气模式多种多样，但基本上分为两大基本类型：容积预置通气（Velume Preset Ventilation，VPV）和压力预置通气（Presssure Preset Ventilation，PPV）。 ①VPV：代表模式为：IMV和SIMV，通气时预先设定通气量，而气道压和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限； ②PPV：代表模式为PSV，PSV十SIMV，PCV，APRV，PRVC等。 如果将VPV和PPV这两大类通气，分别就通气/灌注比值、患者和通气机的协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，PPV在前三个方面占明显优势，而VPV仅在通气保障方面处于有利地位。故现在通气治疗的临床应用趋势为PPV类通气（如PSV）。当前更为理想的通气方式是将两者结合起来，如VSV等。总之，随着电脑在现代通气机的应用，已经能让通气机更好的配合患者，而不是像以往那样让患者去配合通气机。临床上可根据患者的病情和治疗目的而选用各种通气模式，透彻地了解每一模式的作用机理和优缺点有助于作正确的判断，但有一点必须遵循：即维持适当的氧合和肺泡通气，而对心肺功能和体循环的灌注无明显影响，以及防止通气治疗的并发症。虽然目前机械通气治疗中可应用的模式繁多，但实际上临床上最普遍应用的模式为IMV（SIMV）和PSV。 谢谢！ 十一、强制每分钟通气（Mandatory Minute Ventilation，MMV） （一）定义 强制每分钟通气（MMV）是通气机按照预先设定的某一恒定的每分钟通气量进行机械通气治疗。如果患者的每分钟自主呼吸通气量小于预定的每分钟通气量，不足部分由通气机来提供；如自主呼吸的通气量已大于或等于预定的每分钟通气量，则通气机不再提供通气辅助。 MMV可由容量切换或压力切换的通气模式来执行。近年来已研制用PSV的模式来提供MMV。能提供MMV模式的通气有各种名称，包括：最低每分钟通气量（Minimum Minute Ventilation），扩张型每分钟通气（Augmented Minute Ventilation，AMV）和延伸型强制每分钟通气（Extended Mandatory Minute Ventilation，EMMV）等。 （二）MMV的应用指征 1．可作为一种撤机方式通过增加呼吸肌群的强度和防止呼吸肌疲劳，MMV能促进患者撤离通气机。并在撤机过程中保证安全通气，从而减少监护程度。 2．当患者的通气驱动中枢变化较大时，MMV可作为通气支持的过渡阶段。 3．MMV能保证给有呼吸暂停、呼吸肌无力以及其他呼吸功能不全的患者提供足够的通气量。 （三）MMV的优缺点 MMV模式能使患者平稳地从完全通气支持过度到部分通气支持，直到撤离通气机，并且能使患者获得稳定的每分钟通气量和PaC02。 主要缺点为MMV没有监测自主呼吸的质量，浅而速的呼吸也能产生最低的每分钟通气量，如果不及时纠正