血液净化中的监测要点_培训课件.pptVIP

* RRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖6，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。 血糖和电解质在RRT过程中变化较大 治疗时间延长时经常并发低磷和低钾血症。这些并发症可以通过在透析液中补充这些电解质或替换液体来避免。枸橼酸盐的应用也可以引起一些电解质紊乱。因为它是通过结合钙离子起作用，钙离子置换不够或过度则引起低或高钙血症。由于枸橼酸盐是一种碱等量物质，如果透析液或置换液中碳酸氢盐没有下降，则可能进展为代谢性碱中毒。更为少见的是，严重肝功能失调患者枸橼酸不能代谢为碳酸氢盐，可进展为代谢性酸中毒。尽管CRRT会引起电解质紊乱，它仍然是一些电解质失衡治疗的措施。 * 治疗时间延长时经常并发低磷和低钾血症。这些并发症可以通过在透析液中补充这些电解质或替换液体来避免。 枸橼酸盐的应用也可以引起一些电解质紊乱。因为它是通过结合钙离子起作用，钙离子置换不够或过度则引起低或高钙血症。由于枸橼酸盐是一种碱等量物质，如果透析液或置换液中碳酸氢盐没有下降，则可能进展为代谢性碱中毒。更为少见的是，严重肝功能失调患者枸橼酸不能代谢为碳酸氢盐，可进展为代谢性酸中毒。尽管CRRT会引起电解质紊乱，它仍然是一些电解质失衡治疗的措施。 * 血液净化治疗可有下述4大类并发症：①抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和HIT；②血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；③体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。下述严重并发症应及时处理： * 低血压是血液透析模式下的常见并发症，血液滤过时少见。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关，另外过敏反应也是导致低血压之一[8，9]。这可以采用生物相容性高的滤器或透析器加以避免。血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一。 低血压原因和处理 * 管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染。严格无菌操作是防止感染的主要措施。导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防。密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键。 有研究显示，导管应用的前10天导管类端定植发生率不会上升。导管类端定植的指标是乳酸水平升高及高血压，全身抗感染、导管消毒及机械通气均与风险降低相关。该研究发现，1000导管日的导管类端定植率在IHD为42.7，CRRT组为27.7，二者之间差异性有统计学意义。该研究不支持行CRRT时用IHD作为替代选择来减少导管相关性感染。 * CRRT可引起血小板降低，严重者需中止RRT治疗。Mulder J?研究显示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附11。 * 血液净化过程中，不但有害物质被清除体外，而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外。这从某种程度上也影响了患者的整体治疗，因此在RRT前、治疗过程中、治疗后均应密切监测和处理相应问题。CRRT时可增加除脂肪以外的营养素如氨基酸、糖及微量元素的丢失，丢失量报导不一，可能与超滤液中糖的含量、置换液与血浆浓度梯度、CRRT通透量诸因素有关。因此，营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失。 * 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约10～15g/day。需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白，目的在于维持正氮平衡。营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养12-13。?? * RRT过程中，药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关。在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整14。药物的筛漏系数(Sieving coefficient, SC?)在不同RRT模式下各异，而药物的清除效率与渗漏系数相关。?? SC?? =?? [UF]??÷??([A]??+??[V] )??÷??2 UF代表超滤液内的药物浓度，A是动脉内药物浓度，V是静脉内药物浓度。RRT过程中，动脉和静脉内的药物浓度不同，为更加精确计算SC，取动脉和静脉浓度的平均值。 抗生素是重症患者治疗中最常用的药物。IRRT持续时间较短，对药物的影响较小，因此文献报道较少。大多数文献主要研究CRRT时的抗生素剂量调整。接受CRRT治疗的重症患者，其药代动力学非