医源性近端胆管损伤的术中即时处理.pptVIP

医源性近端胆管损伤的 术中即时处理 郑树国 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 中国人民解放军西南肝胆外科医院 医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Injury) “小手术”—大问题 多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等 治疗困难，后果严重 可能需多次手术 极大增加病人的痛苦及花费 长期病痛，影响寿命 反复发作的胆系感染 胆汁性肝硬化 门静脉高压症，上消化道出血 肝衰 肝移植甚至死亡 医源性胆道损伤的原因 医源性胆管损伤的致伤因素 机械性损伤 切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等 ） 热力损伤 电刀和电凝所致的胆管组织灼伤 缺血性损伤 误伤肝动脉，以右肝动脉常见 化学损伤 福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道 经验欠缺 盲目自信 草率手术 危险的病理因素 组织充血 水肿 脆弱 致密粘连 结石嵌顿 Mirizzi syndrom 危险的解剖因素 胆囊管位置变异 低位开口的右侧副肝管 危险的手术因素 切口选择不当 麻醉松弛不够 术野显露不佳 病人过度肥胖 经验不足 配合不佳 操作技术欠佳 解剖关系不清，分离时损伤胆管 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管 出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管 胆总管探查时损伤管腔 胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 电切、电凝直接或间接损伤胆管 术后的胆总管周围炎 胆道损伤的分类 Bismuth’s classification Strasbergs classification Strasbergs classification 医源性胆管损伤的术中表现 不明原因肝门区胆漏 胆管裂口 “双管征” 术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等 医源性胆管损伤的术中处理 关键点：及时发现、即时正确处理 处理原则：恢复胆肠通路恒久的 通畅性 医源性胆管损伤的术中处理（1） 局部修复 —胆管侧壁伤 边缘整齐 损伤局限 医源性胆管损伤的术中处理（2） 自体生物瓣修复 —胆管壁部分缺失 常用材料 胃的浆肌瓣 脐静脉 胃和空肠的浆膜面 带血管蒂的全层胃 胆囊壁 肠瓣 医源性胆管损伤的术中处理（3） 胆管端端吻合 —局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 无张力 口径相当 断端健康 缝合细致 T管不经吻合口 医源性胆管损伤的术中处理（4） 肝胆管－空肠Roux－en－y吻合术 —高位损伤、组织缺损较多 有争议 Strasberg—2-3周 国内多数6月 严律南（中国普外基础与临床杂志，1999，6（2）：115） 胆管对端吻合—6～8周 生物瓣修复—6月 胆肠吻合：若吻合口小，炎症重—6月以上，反之—3月 动物实验：术后9月，成纤维细胞停止活动，纤维瘢痕停止生长 胆管损伤处理的几个注意点 尽最大可能保护胆道的血供 吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线 吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染 副肝管的损伤 合并血管损伤的胆管损伤 副肝管是一种常见的胆道解剖学变异 右侧副肝管的出现率为10%～20% 左侧副肝管的出现率为0.5%～2.5% 90%以上位于胆囊三角内 与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切 对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径小于2mm，可于术中切断、夹闭 对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。对其直径小于2mm者,可直接切断结扎,一般无不良后果。 对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,独自引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管 血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。 在胆管损伤者其发生率可高达12%~19%，损伤时机在初次手术或二次手术时 术中出血 术后胆道出血 脓肿（包括肝脏、腹腔） 肝脏缺血 肝切除 合并血管损伤的胆管损伤 Stewart等报导右肝动脉损伤在Ⅲ、Ⅳ型中发生几率较大，在Ⅰ、Ⅱ中几率较少 R 6% R 6% R 17% R 35% R 64% * * 2007北京外科周暨第十六届亚洲