十六个核心制度-课件.pptVIP

十六个核心制度 章卿雅 2013.9 首诊负责制 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责； 2、首诊医师必须详细询问病史，进行仔细体格检查，做必要的辅助检查和处理，并认真记录备案； 3、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确或急、危、重患者，应立即请上级医师或相关科室医师会诊；在会诊医师未到之前，就地对症处置病人且不得中断，严禁移动急、危、重患者（需大型设备检查除外）； 4、首诊医师下班前，应将患者病情、拟诊、以及完成的处理情况当面移交接班医师，并认真做好交接班记录，由接班医师继续完成相关工作，直到将患者妥善安置； 5、首诊医师有组织相关医师会诊、决定患者（急、危、重患者就地治疗除外）收住科室等医疗行为的决定权，任何科室和个人不得以任何理由推诿或拒绝收治病人，病人转科、转院由医护人员专人护送并要有交接签字手续。 医患沟通制度 医患沟通的目的： 在医疗活动中，医方不能侵害患方的知情权和选择权，防止发生医疗纠纷； 医患沟通的时间： 入院时沟通、住院期间特殊治疗及诊治情况发生变化时沟通、院内转科时接收科室的沟通、出院时沟通等； 医患沟通的内容 1、疾病信息及诊断告知：患者入院时对疾病的诊断及诊断依据，鉴别诊断及鉴别诊断依据； 2、治疗告知：诊疗过程中主要治疗措施（包括术前准备、手术风险、术后并发症等），因病情需要进一步各种检查的目的及结果； 疗效告知：治疗效果及预后情况：某些诊疗措施可能引起的严重后果、并发症及防范措施；药物适应症及不良反应；病人出院后休息及随访时间，复查及用药情况等； 变异告知：病情变化情况；治疗过程中因病情变化需要更换药物及诊疗方案发生改变时；若病人自愿放弃某种必要的检查或治疗时，医务人员应讲明放弃检查或治疗的严重性及不良后果； 费用告知：使用贵重药品及物品；新农合、医保及社保目录以外诊疗项目的药品和器材；各种治疗大约费用； 出现补充诊断或修正诊断时，应及时告知口才履行医患沟通。要有相关文字记录和医患双方的签字及时间。 其它情况告知：物品的使用与保管，各种安全要求。 医患沟通的记录要求 由高年资及其以上的执业医师进行各种医患沟通。尤其是对：手术知情同意书、麻醉同意书、特殊或有创检查等重要的医患沟通，必须有相应的手术审批权的医师进行医患沟通。 每次沟通都应做好详细的记录（包括病程记录形式）；有沟通时间（急危重情况记录到分）、地点、沟通内容、沟通结果。在记录的结尾处应要求患者和（或）家属签署意见并签名，最后由参加医患沟通的医护人员签名。 病历书写制度 1、按卫生部以及重庆市病历书写规范要求进行书写； 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病及手术分类名称填写； 3、急门诊病历的书写要求： ①首页填写：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、药敏史、工作单位或住所； ②书写内容：就诊日期及时间（急、危、重病应具体到分钟）、主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断及治疗意见，医师签名等； ③会诊要求：会诊目的、会诊医师查体、诊断、处理意见、签名； ④危重抢救：抢救结束后6小时内据实补记，注明时间； ⑤急诊观察：及时书写观察记录。 4、住院病历的书写要求： ①完整病历：实习医生书写，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、系统回顾、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由住院医师审查修改并签字； ②入院病历：住院医师书写，主治医师作必要的补充、修改、审查并签字，于24小时内完成； ③再次入院病历：住院医师书写，24小时内完成； ④首次病程记录：患者入院8小时内完成； ⑤病程记录：按要求书写，记载三级医生、科主任查房意见。病程记录至少3天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。住院1月以上病情稳定或慢性病患者，至少5天记录一次，每月阶段小结； ⑥科内、科间及全院会诊、疑难病症讨论、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、术后病程录、死亡抢救记录、死亡讨论记录、交班及接班记录按规定记录； ⑦中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 三级医师查房制度 1、实行主任医师（院长或副主任医师）、主治医师、住院医师三级医师查房制度； 2、主任医师（院长副主任医师）查房： 主任医师（院长副主任医师）组织主治医师、住院医师、进修实习医生查房：解决疑难病例（包括三天内确诊病例）；审查对新入院、急危重病员的诊疗方案；决定重大手术及特殊检查；检查医嘱、病历文书记载并审核签名；进行必要的教学；查房每周至少1~2次； 3、主治医师查房：主治医