附件3、北京市小企业创业基地服务环境建设项目资金申请摘要.docVIP

附件3： 北京市小企业创业基地服务环境建设项目资金 申请表 一、运营单位基本情况 机构名称（盖章） 　 成立日期 　 注册地址 　 法定代表人 　 经营范围 　 注册资本 （ ）万元 主要投资方名称 投资金额（万元） 投资比例（％） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 财务数据 上一年度总资产 上一年度总负债 上一年度净资产 上一年度营业收入 上一年度净利润 　 　 　 　 　 联系人 　 联系电话 　 二、小企业基地基本情况 基地名称 　 基地类别 □楼宇型平台 □生产型基地□综合型基地 基地成立时间 年 月 日 入驻企业家数 家 其中：入驻小型、微型企业家数 家 基地建筑总面积 m2 其中：向小微企业出租面积 m2 其中：公共服务面积 M2 基地现有基础设施情况 　 基地主要服务内容 　 小企业基地认定时间 年 月 日 □正在认定 □尚未认定 三、项目投资情况 项目名称 　 建设内容 　 （计划）投资金额 万元 其中：信息化建设/改造投资金额 万元 资金来源 自有资金 万元 银行融资 万元 其他融资 万元 项目（计划）开始时间 年 月 日 项目（计划）结束时间 年 月 日 项目（预期）效益情况 　 四、资金申请情况 申请支持方式及金额 □贴息 万元 □补贴 万元 申报日期： 年 月 日