非上市公司股份制改造业务申请表-中国（华南）国际技术产摘要.docVIP

中国（华南）国际技术产权交易中心 深 圳 联 合 产 权 交 易 所 企业股份制改造 申 请 表 填报方: 签字（盖章） 日 期： 年 月 日  编号： 股 份 制 改 造 申 请 表 企业名称（全称） 　 企业注册地址 　 企业成立时间 　 法定代表人 　 企业联系人 　 办公电话 　 移动电话 　 传真 　 电子信箱 　 所属行业 　 主营业务 ? 所有制成分 □国有 □民营 □集体 □外资 □其他 注册资本（万元） 净资产（万元） 目前股东结构 股东名称 出资额 （万元） 出资比例 （％） 股权性质 主要产品 （按销售收入 大小排序） 产品名称 产品用途 产品市场潜力、优势及在全国市场的占有率描述 是否高科技企业 □否 □市级高科技企业 □省级高科技企业 □国家级高科技企业 □其他类型高科技企业（请说明） 拥有专利的 项数和名称 获得的主要荣誉、奖项 设立股份公司方式 □发起设立 □部分改制 □有限责任公司 整体变更 □定向募集 □未确定 财务状况（万元） ? 　 当前年份 前一年度 前两年度 总资产 净资产 主营业务收入 净利润 融资意向 贵单位（企业）在融资需求方面需要哪些支持与服务？ （交易中心将根据填表情况与相关机构协调沟通，协助融资推介） □A、创业（风险）投资注资 B、引进战略投资者 C、科技部、深交所中小企业成长路线图计划创新基金扶持 D、推荐保荐机构 E、中小企业信用担保 附注： 需要与本表一起提交的文件如下： 业营业执照复印件（加盖公章） 业上一年度审计报告和本年度最新的月度财务报表 企业法人代表授权委托书 填 表 人： 填表时间： 年 月 日 （以下由联合产权交易所填写） 审批意见表 拟改制企业名称： 情况描述： 收费情况： 经办人： 年 月 日 部门经理意见： 经理： 年 月 日 公司法务意见： 签字： 年 月 日 主管领导意见： 签字： 年 月 日 财务部意见： 签字： 年 月 日 深圳联合产权交易所 中国（华南）国际技术产权交易中心 深圳联合产权交易所 4 地址：深圳市南山区高新南一道中国科技开发院3号楼8楼 邮编：518057 电话：0755 传真：0755 邮箱：wxl@ 网址：