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一例尿毒症晚期患者的护理查房;患者申某,男,41岁,
因“乏力、双下肢水肿4年,加重一周”于2013-8-5入院。
入院诊断
慢性肾脏病5期
肾性贫血
肾性高血压
慢性肾炎;患者精神状态欠佳,懒言,尿少,于8-7日行右侧锁骨下深静脉穿刺置管,血液透析用。
8-8开始血液透析,至8-11,已行血液透析2次。
8-12行左前臂动静脉造瘘。
; 项目
日期;水电解质和酸碱平衡失调:高钾或低钾,低钙血症,
高磷血症、代谢性酸中毒
各系统症状体征
心血管系统和呼吸系统 :心力衰竭、肺炎、
血液系统:贫血、出血倾向、白细胞异常
神经肌肉系统表现:疲乏、失眠 性格改变、抑郁 肌无力
胃肠道表现:食欲不振
;皮肤表现:尿毒症面容
肾性骨营养不良:
内分泌失调
感染:肺部和尿路感染常见
代谢失调;营养失调:低于机体需要量
饮食护理:优质低蛋白、低磷
改善食欲
必须氨基酸疗法
监测肾功能和营养状况
;潜在并发症:水电解质、酸碱平衡失调
休息与体位:绝对卧床,抬高下肢
维持与监测水平衡:“量出为入”严格记录出入量
监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调
;有皮肤完整性受损的危险
评估皮肤的情况
皮肤的一般护理
水肿的护理;活动无耐力
评估活动的耐受情况
休息与活动
用药护理:促红素、降压强心药
;有感染的危险
监测感染征象
预防感染
用药护理:抗菌;预感性悲哀:与疾病的预后有关
加强心理护理
要求家人陪伴
;
能在短时间内建立安全、有效的血管通路
具有保留时间长、应用范围广、保护外周血管、有效减轻患者痛苦等特点
被广泛应用于ICU、血液科、肿瘤科等临床科室;深静脉置管是血透患者的生命线,应该专管专用,透析期间不要用导管输液、采血,注意防止交叉感染及血行感染,延长使用时间,血透结束后,先将双腔导管内血液用生理盐水每侧10 ml快速冲净,再用肝素盐水正压封管,下次在透析前将保留的肝素盐水抽出。;
1、其原理是将一根双腔导管置入中心静脉,将双腔 导管的其中一腔作为动脉腔,用于引出血液,另一 腔作为静脉腔,用于将净化后的血液回输入病人体内
2、置管部位一般选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静 脉。最常采用右颈内静脉, 因其较直且右肺尖及胸膜较左侧低, 此部位穿刺相对安全, 并发症较少
;
与临时静脉置管相比
导管使用时间4~37个月,平均(23.5±4.5) 个月
临时静脉置管一般留置3-4周
;患有糖尿病、高血压及血液黏滞度高 等原因,使血管内瘘手术不易成功,或成功后也易形成血栓,使之闭塞而丧失功能。
中心静脉导管因其在不透析时不会增加心脏的额外负担且无心肺再循环等优点
;;;;导管固定牢固,穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定,双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。
防止导管滑出、折叠、扭曲,防止漏液。嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位,防止导管压迫或移位。
穿刺处换药用安尔碘消毒皮肤及导管,消毒范围要大于敷料覆盖面,保持敷料干洁。操作时动作轻柔,防止牵拉静脉导管;若导管意外脱出时,不能直接重新推入,防止感染。
;局部观察:观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆,以便及时处理,手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。
穿刺口干血痂不可强行拭掉,应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤,再用棉签祛除局部分泌物或血痂。
颈内静脉导管应专管专用,尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。
;
感染
出血、血肿
血栓
;导管出口感染---表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物
隧道感染---皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物
血液扩散感染---患者血透开始15分钟-1小时左右,出现畏寒,重者全身颤抖,随之发热
;操作不规范:置管及导管使用时无菌观念不强, 操作不熟练, 是引起感染的重要原因
患者自身条件限制:糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常, 加重了微血管病变, 造成组织损伤, 而含糖的局部组织成为致病菌培养基, 促进细菌、真菌生长, 是发生感染的客观因素。
;严格无菌、规范及熟练操作
注意体温和导管皮肤出口部位,
导管接头及出口仔细消毒, 注意清除出口处分泌物、血痂; 每次透析更换肝素帽、局部敷料
遵医嘱全身或局部使用抗生素
;1、由于置管时过度扩张皮肤所致---在置管时应
适度扩张皮肤及皮下组织,以留置管恰能通过为宜
2、部分患者是由于凝血功能较差,以至血透时甚至血透结束后置管处仍有出血---减少肝素或低分子钙的使用
对于出血严重者,使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血肿形成,局部适度按压,24小时内局部用冰敷,减少出血;24小时后局部用湿热敷,以利血肿消散。
;留置导管因使用时间长,血液呈高凝状态,肝素用量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成,可采用尿
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