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癌痛的天花板效应 今日问答：一癌痛住院患者，医生开了8盒盐酸吗啡缓释片（10mg*10片）。药师审方认为超剂量，拒绝调剂。医生与药师发生争执，请问这种情况应当以谁的意见为准：A.医生B.药师 对于晚期癌症患者的疼痛治疗，可能是我们能够为他们做的最后一点事情。1982年，世界卫生组织癌痛治疗专家委员会在意大利成立，明确提出到2000年全世界范围实现「使癌症病人不痛」的口号和目标。按三阶梯原则给药：按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物；用药个体化：用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足；严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。癌痛的三阶梯给药具体是：1.第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。2.第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。3.第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。 这里需要引出一个药理学上的概念「天花板效应」：指能产生所期望效果的药物最大剂量。第一和第二阶梯使用的非甾体和弱阿片类药物的恰恰具有「天花板效应」，即此类药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后,再增加用药剂量,其镇痛效果并不能得到相应的增强，而不良反应和毒副作用却有明显的增加。这就提示我们在临床治痛过程中，当服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后，治痛效果并不理想时，不要再无限制地增加用药剂量，而应改用另一种药物治痛，否则效果将适得其反。而强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，现在证明这个观点是错误的：使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。SFDA发布的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中指出“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)的表述。因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导。剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标。显然，这个目标和「2000年实现四个现代化」一样没有达成。四个现代化咱们已经不提了，现在讲和谐社会和科学发展观。有疼痛就不会和谐，疼痛治疗更需科学发展观。（写到这里，我感觉胸前的红领巾更加鲜艳了）先来点洋为中用的WHO提出的癌痛治疗5个主要原则：1.口服给药：简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用；2.按时给药：注意是“按时”给药，而不是疼痛时才给药；我国药品监督管理局已取消了癌症病人使用吗啡的极量限制。说的简单一点：只要疼痛未控制，就可以继续加量。所以从处方角度来说，本问答中医生的处方并无问题。当然，事实上临床并不会用吗啡无限加量的方式来控制疼痛，联合用药，引入其他镇痛手段更合理。 甲亢的β受体阻滞剂选择 今日问答：一甲亢患者，原先用甲巯咪唑片和普萘洛尔治疗。一天早上，上级医生查房后要求用美托洛尔替换普萘洛尔。请问这个替换合理吗？A.合理B.合理C.不好说 要回答这个问题，我们首先要了解甲亢患者为什么要使用β受体阻滞剂？大部分人比较了解的是β受体阻滞剂可以阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，从而减轻心悸气短、心动过速、脉压差增大等症状。事实上除此之外，β受体阻滞剂还可以阻断外周组织T4向T3的转化（T3的作用大约是T4的近10倍），与抗甲亢药物合用可较快控制甲亢的临床症状。（出处：第七版内科学教材）不过，在β受体阻滞剂中仅普萘洛尔（心得安）具有抑制甲状腺素T4向T3转化的功能。所以在甲亢治疗的初期，一般都会选用普萘洛尔，以便尽快控制甲亢症状。甲亢控制以后，β受体阻滞剂阻断T4向T3的转化的作用就变的不那么重要。这时候可以考虑选用选择性的β-1受体拮抗剂如美托洛尔和阿替洛尔，因为心脏上主要是β1受体。但是未必一定要替换，普萘洛尔安全有效，而且相对便宜很多很多。有两种情况，替换的理由比较充足：1.伴有哮喘和慢性阻塞性肺和患者应当使用选择性β-1受体拮抗剂2.服药依从性不好的患者，应当使用作用时间长的药物，如美托洛尔等另外，甲亢症状控制以后，是不是可以首先考虑看看能不能停用β受体阻滞剂，很多时候是可以停药的。问答中病例给的信息非常有限，所以合理、不合理、不好说都算正确。今日配图是Graves病发病机制示意图。今日状态不好，写写改改，写写改改，倒腾了2个小时就写了这么点内容，大家凑合着看吧。 自备药物：谁绑架谁？ 今日问答：患者在门诊或者住院期间，出于多方面原因，从院外购买药品，要求在本院使用。请问目前关于这种情况（尤其是注射药品），我国相关的法律和法规是如何界定的：A可以；B不可以；C签字后果自负后可以使用；D尚无相关界定