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法学 2009年第 1期 保险理赔程序及其时限立法规制论 兼评 《保险法修订草案》的相关条款 ●樊启荣 【内容摘要】保险理赔关乎被保险人之缔约 目的及其权益，为保险立法之重点环节。我国 现行 《保险法》有关保险理赔之规定可谓 “一团乱麻”，理赔程序结构紊乱，理赔期间界限不明，过 分偏惠于保险经营者之便利，使其实质上已成为保险人拖赔、惜赔或无理拒赔之 “技巧性”工具。 《保险法修订草案》对相关规定之修改，不仅不能弥补现行法之疏漏与缺失，反而治丝益棼，徒增 新的混乱与争议。未来立法之修改完善，应服膺于公平、尽速理赔之政策 目标，着重厘清损失调 查勘估之程序 ，审慎设计损失调查勘估之时限，辅之以预先给付部分金额制度与 “惩罚性”之规范 技术，督促保险人尽速调查勘估 以确定赔付金额；自赔付金额确定之时，毋庸再假保险人以一定 时日而须即时给付。 【关键词】保险理赔 损失调查勘估 保险给付 时限 保险法修订草案 保险理赔是最易引起保险纠纷乃至纠纷最多的环节之一，“投保容易理赔难”为我国保险业 之真实写照，为保险消费大众与社会舆论所诟病。而保险业之所以迟延理赔之风盛行，则与我国 现行 保《险法》有关保险理赔的程序与时限之规定不明直接相关，使得保险人拖延理赔有了法律 上的藉 口，乃至成为恶意拒赔的技巧性抗辩工具。因此，如何明确保险理赔程序及其时限之规 定、避免迟延理赔之行为，是 目前我国保《险法》修改时亟待解决之重大现实课题。中国保监会主 席吴定富先生在关于 《中华人民共和国保险法(修订草案)的说明》中指出：“目前实践中产生的保 险纠纷以及理赔难问题，与现行保险法合同部分的一些规定不够明确有较大关系。为解决此类 问题，修订草案着重加强对被保险人利益的保护，进一步明确、完善了保险合同的具体规定…… 明确了保险人理赔的程序和时限。”①不过，保《险法修订草案》对相关条款之修改是否完善?能 否实现从制度上根治 “理赔难”之预期?这些问题均值得深入反思。 作者单位：中南财经政法大学法学院。本文系作者所主持的国家社会科学基金项 目《中国保险法修改重大问题研究—— 以保“险法第--：A修改”为中心》(项 目批准号：07BFX039)的阶段性成果之一。 ① 参见中国保监会主席吴定富2008年8月25日在第十一届全国人民代表大会常务委员会第四次会议上关于 《中华人民 共和国保险法(修订草案)的说明》，http：／／www．npe．gov．ca，2008年8月26日访问。 72 一 、 保险理赔立法规制之 目的与结构 保险理赔关乎被保险人投保之 目的及其权益之实现，“保险的一个基本 目标是为被保险人遭 受的损失提供补偿，这一功能是在 理‘赔过程’中实现的。”② 因此，如何通过立法有效规制保险 人理赔问题，是保险法上不可或缺之重大课题。 保险理赔立法规制的政策 目标之一，在于追求公平理赔。⑧公平理赔之要求有二：一方面，保 险人应公平地支付保险金，否则合同就失去了意义，也无法实现对被保险人提供保护的社会职 能；另一方面，保险人应当避免过度赔款，并应拒绝对欺诈性索赔进行支付，否则最终会造成保费 的上涨。若保险人的理赔政策较宽松，则费率的提高在所难免，所有投保人皆会 由此而受到损 害。④保险理赔立法规制的政策 目标之二，在于促进保险人尽速理赔。⑤从被保险人角度而论， 保险人于危险事故发生后能否尽速理赔，关乎被保险人权益者甚重；尤其是因为保险人为经济上 之强者，被保险人则为经济上之弱者，若保险人故意拖延赔付以迫使被保险人接受不合理之和 解，一般被保险人无不屈服于此种经济压力之下。如此一来，保险契约缔结之 目的无法实现，保 险之功能亦难以发挥。总之，保“险公司支付赔款时要公正和及时，但是保险公司拒绝不合理索 赔要求和避免过多支付赔款也是同样重要的。越来越多的保险公司意识到及时、周到和公正的 理赔服务是保险企业之间最有效的竞争工具之一。”⑥ 为促进公平、及时理赔政策 目标之实现，立法上应合理地设置保险理赔之程序及其时限。就 保险理赔程序之设置而言，以德国 保《险契约法》为代表的大陆法系国家保险立法例，在规范结构 上大多区分 “损失金额之确定”与 损“失金额确定后之给付”前后两个阶段；从保险合同法理而言， 损失金