慢性肺曲霉病诊断和治疗的理论基础及临床指南主要内容解读_培训课件.pptVIP

CPA治疗及疗效评估推荐 口服三唑类现在被认为是CCPA的标准治疗。研究发现，口服伊曲康唑在症状改善及影像学改善及稳定方面优于保守治疗。 在几种研究中发现口服伏立康唑作为CCPA的原发治疗(SoR A 和 QoE II) 也有效且耐受性好。 一项回顾性队列研究显示口服泊沙康唑可能是一个潜在的替代治疗方法(SoR B和QoE II)。 CPA治疗及疗效评估推荐 伊曲康唑长期治疗在稳定CFPA病人一般状况方面可能受益，但对呼吸困难改善则有限。 SAIA治疗等同于急性肺曲霉病。一些队列研究发现SAIA病人长期口服伊曲康唑有一定疗效。 一项前瞻性多中心研究证实，SAIA病人口服伏立康唑疗效显著高于CCPA病人。 CPA治疗及疗效评估推荐CPA抗真菌治疗的疗程 初始推荐最低4-6个月的口服三唑类治疗(SoR A 和 QoE I)。在次期间如果出现病情恶化，被视为治疗失败，要使用另一种治疗方案。 有轻微疗效的病人应当使初始疗程延长到9个月 。对于有效者，持续长期治疗是必须的，其预后较好(SoR B和 QoE II)。 病情稳定的病人可能不会从长期治疗中获益 。 CPA治疗及疗效评估推荐CPA静脉用药治疗方案 主要用于病情进展、治疗失败、不能忍受三唑类药物或对三唑类药物耐药的CPA病人 。 两性霉素B或棘白霉素类是三唑类的替代药物及专用静脉药物。 CPA病人静脉应用米卡芬净（micafungin）与静脉应用伏立康唑短疗程（2-4周），发现疗效相当（60%与53%），但安全性显著提高。 CPA治疗及疗效评估推荐CPA静脉用药治疗方案 一个小双盲随机对照试验显示卡泊芬净在改善CPA亚型健康状况方面与米卡芬净一样有相同的疗效。 在复合性结节病相关的CPA病人特异性治疗方面已提出静脉应用卡泊芬净联合口服三唑类维持治疗的周期性疗程方案。 在唑类药物治疗后，CPA病人短疗程静脉应用二性霉素B脂质体（平均每天剂量3 mg·kg?1，疗程17天）临床疗效达到65%，尽管出现32%的不可逆的急性肾功能损害。 CPA治疗及疗效评估推荐CPA空洞局部治疗 对于没有咯血倾向的病人可在曲菌球空洞内灌注抗真菌药(SoR C和 QoE II)。 一些临床研究已报道，当全身应用抗真菌药无效或由于不良反应而停止使用时，可把抗真菌药物灌注肺空洞内以治疗真菌球。 灌注可经支气管镜引导通过支气管内导管来完成，用一个经皮穿刺针或导管放置在曲菌球空洞内。 CPA治疗及疗效评估推荐CPA空洞局部治疗 灌注的抗真菌药物：两性霉素B（糊状或溶液）、唑类药物（咪康唑、伊曲康唑）、碘化钠和利霉菌素（两性霉素B的糊状制剂）。 两性霉素B是首选药物（5%葡萄糖溶液20ml 含50mg两性霉素B）(SoR C和QoE II)，灌注量取决于空洞的可用空间。 药物灌注成功可使咯血短暂停止、疼痛缓解、曲霉菌痰培养转阴、曲霉菌抗体滴度降低，偶尔曲菌球会消失或复原。 并发症包括咳嗽、胸痛、气胸或支气管内回流等。 CPA治疗及疗效评估推荐影像学追踪观察 低剂量CT用于CPA追踪观察是最好的手段（SOR B和QoE III）。 在抗真菌治疗后推荐每3-6个月进行影像学追踪观察检查 (SoR B和 QoE III) 。 好转的迹象是胸膜增厚减少、空洞内物质及液体减少、空洞内壁变光滑、结节变小或空洞外周实变范围减少。 治疗失败的特征包括空洞扩大、新空洞出现、或空洞融合、曲菌球形成及空洞周围实变增加。 治疗有效的关键判断包括评估实变范围，空洞壁厚度及大小，真菌球及胸膜增厚。 应用软件进行病灶体积定量 。 CPA治疗及疗效评估推荐糖皮质激素治疗与CPA 吸入或全身应用糖皮质激素治疗是CPA的主要风险因素及导致其进展或播散的风险。 有潜在疾病的患者，如结节病、风湿性关节炎、COPD、ABPA或哮喘可能依赖包括糖皮质激素的免疫抑制治疗。 只要给予患者合适的抗真菌治疗，才仔细考虑给予泼尼松龙5-30mg. day-1 或其它免疫抑制剂治疗(SoR B和QoE II)。 CPA治疗及疗效评估推荐CPAγ-干扰素免疫治疗 CPA病人存在很多种免疫缺陷，但只有γ-干扰素（IFN-γ）缺陷能够被替换。 一项研究发现， 30例CPA病人IFN-γ及白介素-12（IL-12）产生能力受损。这些发现打开了CPA病人IFN-γ替换的大门。 先后有5例CPA病人IFN-γ辅助治疗(50–60 μg皮下注射，每周3次)后其临床状况得到了改善。 由于这些文献报道的病例有限，缺乏对照研究，故不予推荐。 CPA治疗及疗效评估推荐CPA病人咯血的治疗 轻中度咯血：氨甲环酸（500mg, 每天3次）(SoR A 和 QoE III) 。 中重度咯血 ： 支气管动脉栓塞术作为一种术前暂时性措施或作为一种