第7章全科医疗健康档案全科医学基础.pptVIP

第七章  全科医疗健康档案 一、信息化和健康档案 信息（information）：是按一定的规则组织在一起的数据的集合，这些数据是经过加工处理，并按一定规律组织在一起。 全科医疗信息：是蕴含于各种数据、符号、信号、实物等中的有助于消除全科医疗内外环境方面的不确定性的一种存在，它是相关卫生工作者发现、分析和解决全科医疗与管理中问题的必不可少的东西。 二）全科医疗信息的作用 是决策和计划的基础 是控制和监督各项工作的依据 是评价系统实现目标的手段 是沟通系统内部和外部联系的纽带 是研究工作延续的保证 三）全科医疗信息内容 社区环境信息 居民健康状况信息 居民卫生行为信息 卫生资源信息 卫生服务信息 卫生产出信息 卫生管理信息 四）建立居民健康档案的意义 作为社区卫生规划的资料来源 是全科医生掌握居民健康状况的基本工具 是全科医疗教学的重要参考资料 规范的居民健康档案是宝贵的科研资料 可用于考核全科医生技术水平 司法工作的重要参考资料 第二节 社区卫生服务管理系统中的健康档案 一）居民健康档案编写要求 原则：灵活性、结构化 形式：统一、简明、实用 要求：完整性 逻辑性 准确性 严肃性 规范性 二）居民健康档案的内容 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 1.个人健康问题记录 POMR — 以问题为导向的记录方式 (problem-oriented medical record) （1）基本资料 　　Ａ.人口学资料 （年龄、性别、教育、职业等） 　　Ｂ.健康行为资料 　　Ｃ.临床资料 （3）问题描述 问题描述(problem statements)又称为接诊记录，是以问题／病人为导向（POMR）记录的核心部分，是每次病人就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。 POMR中的SOAP书写范例 问题1：糖尿病  S：乏力、多尿两个半月  既往有消化性溃疡史  父亲患有糖尿病，母亲死于脑卒中  O：身高175cm，体重62.5kg  血压18.6/12kPa(140/90mmHg)  尿糖＋＋＋，空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl)  A：根据以上资料，该病人可解释为成年型糖尿病，但应排除其他原因引起的糖尿。本病可能并发多种感染、动脉硬化、肾脏病变、神经病变、酮症酸中毒等。 P：诊断计划  ①测定尿糖、尿酮体； ②测定血糖、血脂、血酮体； ③检查眼低； ④检查尿常规、肾功能；  治疗计划  ①糖尿病饮食； ②体重监测；③使用口服类降糖药物；④使用胰岛素(在应激、感染等情况下使用)；⑤注意皮肤护理，防止感染；⑥定期监测血糖、尿糖  病人指导  ①介绍有关糖尿病常识；②避免加重糖尿病病情的各种因素(包括饮食、心理因素)；③介绍控制饮食的方法和意义；④预防或减少并发症发生的措施（如注意个人卫生）；⑤注意血糖控制，帮助病人学会自查尿糖；⑥介绍使用降糖药物的注意事项；⑦对子女进行血糖、尿糖检查 (4)病情流程表 病情流程表(Flow sheet)是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等。 2.长期用药清单 在健康档案中用表格的形式记录患者长期使用药物的情况，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。记录时按照健康问题／疾病发生先后顺序进行。 3.辅助检验记录 记录实验室检查、超声检验、X线检验等 检验结果 结果的描述 4.住院记录 住院病历号 医院 科别 诊断 处理 结果 … 5.转、会诊记录 全科医生在患者病情需要时，应及时地做出转诊或会诊决定。患者在转出之后，全科医生仍对其负有追踪和关注其医治情况的责任。除接收和保存其他医生或照顾者转回来的病人资料外，还需要自己在病人的健康档案中写一份病人在社区外就医情况的小结。 6.家庭病床记录 问题名称 问题发生日期 建床日期 撤床日期 患者转归 7.周期性健康检查 周期性健康检查是运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的终身健康检查计划。 体现以预防为导向的记录 8.特殊人群保健记录 儿童保健 老人保健 妇女保健 9.慢性病随访记录 （二）家庭健康档案 1.家庭基本资料 家庭基本资料(family profile)包括家庭各成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、职业、教育程度、宗教信仰、健康资料等，以及家庭类型、内在结构、居住环境等。 2.家系图 家系图(genogram)是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家