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附件：3 广 东 省 大 型 医 用 设 备 更 新 申 请 表 申请单位(盖章)：__________________________________ 医院负责人：_____________________________________ 联系人及联系电话：_______________________________ 地址及邮政编码___________________________________ 申请日期：_______________________________________ 广东省卫生厅编制 说 明 1、本表由申请更新设备的医疗机构填写，一式2份，逐级报卫生局审核盖章后，由省卫生厅审批，属甲类大型医用设备由省卫生厅报卫生部审批。 2、没有配置许可证或原设备未经省卫生厅审批同意的，需同时填写《广东省大型医用设备装备申请表》一式2份。 一、设备更新的理由： 　 　 　 　 　 二、原设备使用情况： 　 　 　 　 设备名称(英文名称)： 产地(国家)： 单位规格型号： 配置许可证号(附复印件)： 总开机天数： 总故障停机天数： 年检查(治疗)人次数： 总检查(治疗)人次数： 年阳检率： 三、对原设备的处理意见： 　 　 　 四、资金来源(说明各种资金筹集的具体情况) 　 五、使用此类大型医用设备人员情况： 姓 名 职 称 工作部门 岗位培训证书号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 六、专家论证意见(由省卫生厅或卫生部组织专家论证)： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 专家组组长(签章) 年 月 日 专家组名单： 　 　 　 　 　 　 姓 名 单 位 职 称 专 业 组长： 　 　 　 　 　 成员： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 七：卫生行政部门审核意见 所属地区卫生行政部门 　 　 　 　 　 　 　 (签章) 年 月 日 地级以上市卫生行政部门 　 (签章) 年 月 日 省卫生厅 　 　 　 　 　 　 (签章) 年 月 日