火锅登记表doc.doc

样张 建设项目环境影响登记表 （餐饮娱乐服务类） 项目名称 火锅 建设地点 ×××××××× 建设单位（盖章） 余姚市好兄弟火锅店 编制日期： ××年××月××日 余姚市环境保护局制 填 报 须 知 一、填表要求 1、一式四份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，请提供原件以备核对。 二、填表指南 1、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声固体废弃物等处理处置设施。 2、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 3、“旅店面积”填写旅店总的营业面积。 4、“餐厅面积”填写餐厅的营业面积，若有多个餐厅请分别填写。 5、“娱乐场所面积”填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积；专设迪斯科舞厅填入“迪斯科舞厅“一栏。 6、“空调设备”填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调。 7、“燃料情况”若燃油须标明重油或柴油等。 8、“排水情况”填写总用水量、废水排放量和重复用水量，其中总用水量为废水排水量加重复用水量之和。 9、“废水、废气、噪声、固体废弃物的污染防治措施”用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）。一、建设项目基本情况 项目名称 火锅 建设单位 余姚市好兄弟火锅店 法人代表 ××× 联系人 联系电话 ×××× 传真 邮政编码 通讯地址 ××××××××× 建设地点 ××××××××× 建设性质 新、改、扩、迁、 变更√ 行业类别 及代码 占地面积 ×× 平方米 绿化面积 ×× 平方米 总投资 ××万元 环保投资 ××万元 投资比例 % 预期投产日期 ××年××月 预计工作日 天 二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图 北 居民楼 小 好兄弟火锅店 路 长 安 路 三、经营内容 （一）旅业 旅店建筑面积 ×× 平方米 客房 ××间 床位 ××张 洗衣房面积 ××平方米 湿洗机 型 ×台 干洗机 型 ×台 （二）餐饮 餐厅面积 400米2 厨房面积 60米2 炉灶 1个 卡拉OK音响 ××套 （三）歌舞厅 娱乐场所面积 ××米2 迪斯科舞厅面积 ××米2 卡拉OK音响 × 套 （四）健身娱乐 保龄球、桌球 球室面积 ×米2 球道数 × 道 球桌数 ×台 桑拿浴、药浴 浴室面积 ×× 米2 四、附属设施 空调设备 型号 ×× 数量 15 台 发电机 型号 ×× 数量 × 台 锅炉 型号 ×× 数量 × 台 燃料情况 种类 煤气 用量 20公斤/日 总用水量 600吨 废水排放量 450吨 重复用水量 0 废水排放去向 城市污水管网 其它设备设施 五、排污情况及污染防治措施 （一）排水情况 排入城市污水管网 （二）防治废水、废气、固体废弃物、噪声污染措施简要说明 餐饮废水经隔油、沉淀后排入污水管网。 垃圾集中收集，定期收垃圾人处理。 做好噪声防治工作。 声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况 及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签字）：××× （注：委托签名须附委托书） ××年××月××日 六、审批意见 经办人： 公 章 年 月 日