2型糖尿病外科手术方式及其机制论文.docVIP

　　2型糖尿病外科手术方式及其机制论文 朱恒梁，徐妙军，蒋飞照，郑晓风 【关键词】 2型糖尿病; 手术方式; 治疗机制 2型糖尿病(T2DM)外科治疗源于肥胖外科(bariatric surgery)。早期的研究发现，伴有肥胖的2型糖尿病患者在接受肥胖外科手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物;并且，这些患者血糖恢复到正常范围始现于手术后初期( 1周).freely，Ⅱ-SG)/回肠间置胃袖套状成型转流术(ileal interposition via a diverted sleeve gastrectomy，Ⅱ-DSG)，胃空肠旁路术(gastrojejunal bypass，GJB)/十二指肠空肠旁路术(duodenal-jejunal bypass，DJB)等，以及由上述基本手术方式衍生出来的手术。近年来，随着腹腔镜技术的成熟，上述手术在腹腔镜下完成不再是难题。本综述将只介绍RYGB，BPD，LAGB，Ⅱ-SG/Ⅱ-DSG，DJB等手术方式。 2.1 RYGB 1969年，Mason将其他方式的GBP改进为RYGBP。由于手术效果良好、并发症相对较少，从上世纪90年代开始至今，该术式一直被推崇为肥胖外科的首选术式，也是目前糖尿病外科最流行的术式。 2.1.1 手术方法： 用线型吻合器将胃切成两部分：近端小囊状的胃(15～20 mL)和远端的残端胃(约占胃容积的95%);于Trietz氏韧带下20～50 cm处分离、切断空肠，远端空肠与近端胃大弯侧吻合;近端空肠与距胃空肠吻合口远端50～150 cm处空肠壁行端侧吻合。见图1。 2.1.2 治疗机制：一般认为，RYGB治疗T2DM有如下机制：①切除胃以后，限制了食物摄入，减轻了体重，使能增加胰岛素敏感性的乙二腈水平增高，也增加了肌肉中胰岛素受体的密度，同时会减少肌间中能降低胰岛素敏感性的乙酰化辅酶A氧化酶表达8-9。②削弱了ghrelin的分泌，从而减少了对食欲的刺激以及GH分泌，升高了胰岛素水平，降低了血糖。③食物不经过十二指肠和空肠上段，使得前肠信号GIP产生减少，从而使胰岛素抵抗得以改善10。④食物快速进入后肠，刺激回肠L细胞，增进GLP-1信号表达，从而降低食物摄入和促进胃排空11，促进胰腺β细胞增生，抑制胰腺β细胞凋亡12并且增加了胰岛素的敏感性。⑤PYY作为一种后肠激素，在RYGB后受到快速进入的食物刺激以后，能减少食物摄入从而减少体重13。 2.1.3 手术效果：①减肥以及胰岛素敏感性的改善：RYGB术后体重减轻35%～60%不等，并且有报道表明减肥疗效能维持15年以上2。RYGB术后体重减轻的患者的胰岛素敏感性增加了4～5倍8-9。②解决T2DM方面：2004年，Cummings等4回顾了已经发表的5篇文献，接受RYGB的T2DM病例共3 568例，结果发现82%～98% T2DM患者术后血糖恢复正常2，几乎所有的糖耐量减低患者术后血糖均转至正常范围。Schauer等2报道，越早发现和越轻微的T2DM患者接受RYGB手术效果越好。 2.1.4 并发症：手术以及术后的死亡率大约在1%，大多由肺栓塞、脓毒血症引起。其他并发症包括：深静脉血栓形成、吻合口瘘、切口疝、胃肠道出血、溃疡、肠扭转、闭合袢肠梗阻、吻合口狭窄、创口感染、胆囊结石以及营养不良(缺铁、缺钙、缺维生素B1和B12等)等14。 2.2 BPD 2.2.1 手术方法：切断胃后，于Trietz氏韧带下约50 cm处分离、切断空肠，空肠远端与胃近端吻合;近端空肠端侧吻合于距回盲瓣50 cm处。见图2。 2.2.2 治疗机制：同前文RYGB治疗机制第③、第④项，此处不再赘述。和RYGB相比，由于食物没有通过空肠直接进入回肠，因此，从理论上讲，食物对回肠L细胞刺激更加强烈。 2.2.3 手术效果：与其他减肥手术相比，BPD的减肥效果有过之而无不及，对T2DM患者的根治率达89%～99%15，胰岛素抵抗现象可完全得以纠正16，但却常致肠道功能紊乱、严重营养不良等并发症。 因此，美国外科医生不大愿意采用此手术方式，一般只将它用于BMI大于50 kg/m2的患者4。然而，2007年，Scopinaro等17回顾了意大利1976-1996年期间行BPD手术的7例BMI 35 kg/m2的T2DM患者，发现所有患者前3年的血糖都恢复正常;第5年时，有5例患者血糖超过125 mg/dL，但是没有高于160 mg/dL，另外2例在接下来的随访过程中血糖一直正常;没有患者发生过体重过度下降。这表明，BPD也是有效改善甚至完全控制非过度肥胖的2型糖尿病患者血糖的一种选择。 2.2.4 并发症：BPD的并发症包括低蛋白质性营养不良、低钙血症和代谢性骨病、腹泻、缺铁、缺维生素B12和一些脂溶