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通航飞行训练单位安全关键风险探析探究 　　摘 要：通过汇总分析某通航训练单位近二十年来所发生的各类不安全事件，从事件发生阶段、致因等要素进行分类统计，综合考虑各类不安全事件后果严重等级，梳理查找出影响通航飞行训练的十大关键风险，针对每类风险分别从组织管理、人员、飞机、环境等方面逐一分析原因。有效防控住这十大关键风险将可以有效降低训练安全整体风险值，提升安全管理水平 关键词：通航；飞行训练；关键风险；安全管理 中图分类号：V328 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2017）03-0039-01 1 不安全事件历史数据分析 笔者所选取的通航训练单位已有超过60年飞行训练历史，目前每年训练飞行量超过6万小时，其飞行训练运行具有代表性。收集近20年飞行训练的所有不安全事件数据，按照事件发生阶段和事件发生原因等进行分类统计分析，呈现如下特点： 从发生阶段分析，着陆和航路过程发生不安全事件占比最大，占到了将近50%，最严重的一次飞机失事、人员死亡的飞行事故即发生在着陆过程 从事件致因分析，机组人为操纵原因占比最大，占到了38%，飞机机械故障原因位居其次，占34%，维修人为原因占比16%，占第三。综合来看，机组人为操纵原因与维修人为原因占比54%，超过一半，是所有不安全事件的主要原因 2 飞行训练关键风险 根据对近二十年不安全事件数据的统计分析结果，同时综合考虑其他占比次数相对较少，但可能导致严重后果，得出如下飞行训练的关键风险 2.1 着陆偏差 对所有不安全事件统计发现，着陆偏差在所有不安全事件中占比最大，曾经造成最为严重飞行事故后果，故将其排在关键风险的首位。造成着陆偏差的主要原因如下 （1）着陆过程机组精力分配不当，低于安全高度进近而未发觉；（2）着陆过程与地面管制人员沟通不良，错误选择进近高度或着陆跑道，造成危险接近或跑道侵入；（3）学生机长着陆偏差修正处置能力不足；（4）着陆过程中，侧风和不稳定气流影响；（5）3年以下新教员低空偏差处置和教学经?不足；（6）飞机主/辅操纵系统等机械故障 2.2 发动机空中停车 发动机空中停车尽管在所有不安全事件中占比不大，但因其可能造成的严重不安全后果，故将其排在所有关键风险的第二位 分析造成发动机空中停车的主要原因如下 （1）发动机故障。再次细分，造成发动机故障的原因较多，从系统划分主要有发动机燃调系统故障，点火系统故障，传动系统故障，进排气系统故障，滑油系统故障，发动机本体内部组件损坏等。（2）飞机燃油系统故障，漏油或供油不畅造成的发动机停车。（3）操纵不当，燃油计划不当等人为因素造成的发动机停车。（4）鸟击，结冰天气，暴雨等环境因素造成的发动机停车 2.3 本场飞行航空器空中冲突/相撞 造成本场飞行航空器空中冲突/相撞风险主要原因有如：（1）本场训练飞行密度大，飞行科目复杂，多机型同场飞行，本场空域及起落训练和进出港飞行频繁；（2）学生单飞、学生机长训练，带飞情况复杂；（3）训练飞行，学生对陆空通话，信息沟通和指令理解能力处于养成阶段；（4）临近机场、军方飞行限制；（5）管制指挥错漏忘，塔台进近移交不当；（6）地面指挥监视设备（如ADS-B，通讯设备等）故障 2.4 起落架未形成着陆构型着陆 造成起落架未形成着陆构型着陆的主要原因如下：（1）起落架、液压等机械系统故障；（2）人员操纵错、漏、忘 2.5 飞机主操纵系统空中失效 造成飞机主操纵系统空中失效的主要原因如下：（1）飞机主操纵系统钢索断裂、卡阻，电液传动系统失效等机械原因造成主操纵系统空中失效；（2）操纵不当 2.6 整机断电 造成飞机整机断电的主要原因如下：（1）主发电系统故障；（2）电源调节系统故障；（3）辅助电源系统故障；（4）人为原因操纵不当（如未打开发电设备等） 2.7 飞行、机务、管制指挥人为差错 造成飞行、机务、管制指挥人为差错的主要原因如下：（1）制度、程序不健全，职责不清晰；（2）人员不良行为习惯；（3）未严格按制度、程序运行；（4）技术业务不熟，能力不足；（5）人员差错风险管理意识欠缺；（6）人员疲劳 2.8 地面航空器相撞 造成地面航空器相撞的主要原因如下：（1）人员、车辆、设备违规进入航空器运行/运转危险区域；（2）人员穿行滑行通道，不注意观察，观察不到位；（3）不按规定速度、线路滑行、牵引飞机；（4）滑行、牵引飞机观察不到位，距离判断失误；（5）进出机库或临近区域有飞机/障碍物时，未按规定安排监控人员；（6）车辆不按区域、路线行驶，不按规定接近航空器；（7）车辆、设备未设置制动或制动失效；设备或航空器部件摆放、固定不当。（8）停机坪、运行坪噪音大、飞机多、加油飞机