16年全年病历质控检查总结.doc

2016年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下： （一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。 3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。 二、归档病案 2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下： 科别 抽查病历数 甲级 甲级率 乙级 丙级 返修 针灸康复科 229 223 96.9% 6 0 0 外 科 313 290 92.5% 21 0 2 儿 科 245 241 98.3% 4 0 0 内 科 226 221 97.7% 5 0 0 妇产科 255 249 96.4% 6 0 0 骨伤科 340 312 91.7% 28 0 0 合计 1608 1536 95.5% 70 0 2 全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2016年各科室出院病历归档情况 科室 出院病历总数 3日内上交病历数 3日后上交病历数 3日归档率（%） 7日归档病历数 7日归档率（%） 迟交病历数 备注 内科 1129 1052 77 93.2% 1129 100% 0 外科 1068 841 227 78.7% 1030 96.4% 38 超7天病历38份共超134天　 妇产科 476 447 29 93.9% 476 100% 0 儿科 1272 1138 133 89.5% 1264 99.4% 7 超7天病历7份共超10天 针灸康复科 496 494 2 99.5% 496 100% 0 骨伤科 876 551 325 62.9% 831 94.8% 45 超7天病历45份共超123天 合计 5317 4523 793 85.1% 5226 98.3% 90 全院超7天病历90份共超267天　 2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%，未达二级中医医院评定标准（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率98.3%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。 四、2016年实施临床路径情况 科室月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 内科 眩晕 6 6 8 9 10 10 12 8 5 17 10 11 112 咳嗽 0 0 12 24 15 6 8 10 16 8 9 14 122 喘病 0 0 20 23 14 11 7 14 16 11 23 2