9病的发生和治疗以及万珂对骨病的影响.ppt

MM骨病的发生和治疗以及万珂对骨病的影响 MM骨病（Myeloma Bone Disease MBD）的发病率 骨质破坏是多发性骨髓瘤最具特征性的病变。 MBD 是造成患者生活质量和体力下降的主要原因。 约70-80%的初发骨髓瘤患者合并不同程度的 MBD, 100% 的骨髓瘤患者随着病程的发展会出现MBD,包括： 弥散性的骨量减少 灶性溶骨性损害 病理性骨折 高钙血症 骨痛 MBD发生的常见部位 颅骨 椎骨 盆骨 长骨 MBD的发病机制 破骨细胞 CFU-GEMM（CD34 +,早期髓系多向祖细胞） GM-CFU 破骨细胞前体 多核成熟破骨细胞 胞浆TRAP+, 进行骨吸收,形成骨吸收陷窝 成骨细胞 间充质干细胞 骨髓基质细胞 前成骨细胞 成骨细胞 MM骨病发病机制 破骨细胞活动 OAFs RANKL/OPG SDF-1a MIP-1a and MIP-1b 成骨细胞功能 Wnt通路 DKK-1 骨髓瘤细胞导致RANKL/OPG 系统失衡 核因子κB受体活化因子配体（RANKL）和护骨素（OPG）对破骨细胞形成和激活发挥关键性作用。在浆细胞周围不断的RANKL/OPG比率↑ ，促使破骨细胞的形成和激活。 MIP-1a 是破骨细胞前体细胞的化学黏附剂，诱导人破骨细胞前体细胞分化并促进骨髓培养中破骨细胞生成。 MIP-1a 和 MIP-1b均由MM细胞产生。研究表明MIP-1a 和 MIP-1b的水平与MM骨病的严重程度或MM细胞提高破骨细胞骨吸收的能力相关。 MM产生SDF-1a 蛋白。MM病人SDF-1a 血浆水平升高，与放射影像显示的骨病成正相关。在体外，SDF-1a 增加破骨细胞和骨吸收的活性。 WNT 动物实验显示：Wnt信号通路可以延长成骨前体细胞的寿命和促使其分化，形成成熟的成骨细胞。 MM细胞中WNT信号拮抗剂dickkopf1（DKK-1）或可溶性通路抑制剂分泌型卷曲相关蛋白2(secreted Frizzled—related protein2，sFRP－2) 的表达，可阻止WNT介导的间充质干细胞和成骨细胞祖细胞向成骨细胞终末分化。 DKK-1 MM细胞高表达DKK-1，而且与MM骨病患者的灶型溶骨性病变有紧密的关系。 Dkk1通过钝化成骨细胞膜表面的受体LPR5/LPR6和阻止β-catenin 的结构组装来干扰Wnt通路。 MBD的临床监测 影像学诊断 X线检查 MRI检查 核素骨扫描检查 PET-CT检查 X-线检查 典型的表现有： 穿凿样溶骨性病变：类圆形透亮型，是本病的特殊X表现。以颅骨、盆骨处最易发现。 弥散性骨质疏松 病理性骨折，常见于下胸椎及上腰椎，其次为肋骨和四肢长骨等处。 约50%的患者在X检查发现病灶前，已经存在骨病变。因为骨髓瘤细胞对骨的破坏首先发生于骨松质，而X检查只在骨皮质受累时，才能发现。 有些骨损害在正位射片时，容易遗漏，需结合侧位片。 MRI检查 MRI检查可以较早发现骨病。 因为利用短的反转时间的反转恢复加权技术，能减少骨髓中脂肪对背景的影响，更清楚的显示骨松质的实际受累情况 在脊柱和盆骨病变方面尤其具有优势。 核素骨扫描 99m锝标记的甲氧基异丁基腈（ 99m Tc-MIBI）对骨髓瘤骨病检测的敏感度和特异度较高。 约90%可发现X线检查不到的病灶 PET-CT（正电子发射计算机扫描）检查 发现小的溶骨病变方面比X线检查更灵敏 在发现脊柱和盆骨方面不及MRI检查。 MBD的治疗 指南推荐的治疗方法 双膦酸盐 所有骨病的患者包括骨量减少的，都应该应用双膦酸盐 在冒烟型MM或者I期的患者，可能已经有了骨损害，在临床中也要应用双膦酸盐。 在MM很早期的患者，大约有10-20%，无合并骨损害，也可以考虑使用，但是不作为临床推荐。推荐每年一次骨骼检查，并记录骨密度测量值和其他骨代谢指标。 在使用过程中要特别监测肾功能和下颌骨坏死事件 放射治疗 对于早期的孤立性骨的病变可以给予45Gy的治疗（椎体病变给予40Gy）。 低剂量的放射治疗（10-30Gy/10-15次)主要作为缓解骨痛的治疗。 对于由于全身多处病变而全身疼痛的患者，有研究者采用半身单次大剂量治疗（6Gy/上半身，8