妊娠期子宫血管破裂出血误诊分析.docVIP

妊娠期子宫血管破裂致腹腔内出血，是产科一种严重并发症，临床罕见，常无明显诱因，易误诊致围生期母婴死亡，2003年我院收治1例，报告如下。 　　1 临床资料 　　患者，25岁，G1P0，孕33+5周，右下腹痛7h于2003年9月30日入院，呈持续性胀痛，逐渐加重，无发热、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无腹泻、便秘，无阴道流血。入院查体：T 36℃，P 84次/min，R 18次/min，BP 120/68mmHg，心肺检查无异常，右下腹压痛、反跳痛，右肾区叩击痛，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，触痛，子宫如孕8个月大小，双附件未及包块。血常规：WBC 19.8×109/L，GR 0.78，Hb 105g/L。B超示：晚孕，胎盘Ⅱ-级，右肾积水，左肾积石，腹腔积液，最深处46mm。初步诊断：（1）急性阑尾炎？（2）G1P0孕33+5周。处理：剖腹探查术，行阑尾切口，术中见腹腔内暗红色积血200ml，子宫如孕8个月大小，有宫缩，子宫体右侧前壁有一静脉血管破裂，活动性出血，给予2-0肠线间断缝扎止血，右附件正常，左附件触摸无异常。术后抗感染、止血、抑制宫缩治疗，7天痊愈出院。随访至孕39+2周入院顺产分娩一正常女婴。 　　2 讨论 　　2.1 病因 妊娠期子宫血管破裂致腹腔内出血比较罕见，据文献报道［1，2］其病因可能为：（1）妊娠期子宫血液明显增加，静脉血流缓慢，易怒张淤血，同时妊娠子宫压迫下腔静脉，盆腔血液回流受阻，子宫静脉压升高，而子宫浆膜面静脉表浅，管壁薄无外鞘，如腹压突然增加或受外力撞击等则可致其受损破裂出血；（2）在上述病变基础上如合并子宫内膜异位症或炎症，则子宫浆膜下静脉及宫旁静脉更表浅，迂曲怒张甚至裸露，易于破裂出血；（3）畸形子宫或血管也可能在上述病变基础上自发破裂。本病例无明显诱因，为子宫浆膜下小静脉破裂。 　　2.2 诊断及处理 该患者入院时右下腹痛、血象升高，B超提示腹腔积液少，易与妊娠合并阑尾炎混淆，原因有：（1）妊娠中晚期，由于妊娠子宫的增大，阑尾的位置发生改变，孕妇疼痛的部位可发生改变，疼痛程度可减轻；（2）由于内出血刺激腹膜，引起腹肌紧张，腹部压痛，易与阑尾炎混淆；（3）由于腹腔内出血少，子宫的增大，腹腔穿刺风险大，不易操作，术前难以获得正确诊断。但本病例及时行剖腹探查术，缝扎破裂血管，使妊娠继续，挽救了母儿生命。 　　2.3 吸取教训 B超提示腹腔积液，如考虑到子宫血管破裂的可能性，腹壁切口选择下腹正中纵切口或腹直肌旁纵切口更合适，有利于手术探查。本病例选择阑尾切口，增加了手术难度。妊娠晚期出现腹痛、腹胀，持续加重，腹膜刺激征阳性及移动性浊音阳性，应考虑本病的可能，并与子宫破裂、胎盘早剥等相鉴别，及时行剖腹探查术，若腹腔内出血多，则先行剖宫产娩出胎儿，再仔细寻找出血点并缝扎。 【参考文献】 [1] 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义[J]. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) [2] 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) [3] 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究[J]. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) [4] 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义[J]. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) [5] 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) [6] 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究[J]. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) [7] 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建[J]. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) [8] 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势[J]. 第三军医大学学报. /.2009(01) [9] 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究[J]. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) [10] 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建[J]. 解剖学杂志. 2005(03) [11] 续靖宁,