抑郁症优化治疗_培训课件.ppt

急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略(2) 增效及联合治疗 药物联合心理治疗，可以是初始治疗方案，也可以作为对单一治疗无效的解决策略 抗抑郁药物联合非MAOI抗抑郁药或者其他非抗抑郁药增效治疗 一种选择是加用另一个非MAOI、或不同种类抗抑郁药物 另一种选择是辅助使用非抗抑郁药物，如：锂盐、甲状腺素、抗癫痫药、精神兴奋剂、或第二代抗精神病药物 有证据支持安非他酮辅助SSRI。该治疗耐受性好，虽然安非他酮可以中度抑制CYP2D6酶，增加SSRI血药浓度。联合治疗的疗效优于它们各自的单独治疗 急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略(3) 增效及联合治疗 另一个常用策略是：米氮平与SSRI或文拉法辛联合治 疗，米氮平剂量可以根据疗效和耐受性，从15mg/d加到45mg/d 焦虑明显和或持续失眠，用SSRI或SNRI治疗疗效不佳的抑郁症患者，常需要使用抗焦虑和镇静催眠药物。包括：苯二氮卓类、选择性GABA激动剂如唑吡坦和佐匹克隆、丁螺环酮。辅助治疗虽能促进症状缓解，疗效持久性不明确，且有些患者停用抗焦虑和镇静催眠药有困难 急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略(4) 增效及联合治疗 锂盐、甲状腺素、精神兴奋剂可与抗抑郁药联合使用，增强疗效。联合锂盐是最常用的治疗，可以减低自杀风险。锂盐起效时间在几天到6周。锂盐浓度和抗抑郁药疗效之间的关系没有定论。如果有效且耐受性好，为了预防复发，锂盐至少应在急性期治疗中使用，甚至使用更长时间 甲状腺素作为辅助治疗，即使是甲状腺功能正常的患者，也可作为增效治疗， 三碘甲状腺素剂量25mcg/d，治疗一周效果不充分可加至50mcg/d。其疗程缺乏研究 急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略(5) 增效及联合治疗 经两种或以上药物治疗，仍无效患者，即使没有精神病性症状，使用二代抗精神病药物可以增加抑郁症有效率或缓解率。大多数研究显示，二代抗精神病药的增效作用起效快，不过与安慰剂相比只有中等程度的效果。其剂量要低于治疗精神病时的剂量 奥氮平和氟西汀联合治疗，剂量奥氮平为6-8mg/d和氟西汀为25-75mg/d，根据患者耐受性调整剂量 阿立哌唑剂量从2.5–5mg/d开始，最大用到30mg/d 喹硫平剂量在25-400mg/d对抑郁症有效 利培酮3mg/d可以增加抗抑郁药的疗效 急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略(6) 增效及联合治疗 虽然还没有得到广泛评估，抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸和拉莫三嗪，对药物难治的抑郁症患者还是有所帮助 荟萃分析显示：二代抗精神病药增效治疗的患者脱落率是随机安慰组的四倍。与其他治疗相比，二代抗精神病药增效还有以下缺点： 多数药物费用昂贵，体重增加和其他代谢问题明显（如：血脂异 常、高甘油三酯血征、高血糖、糖尿病） 有发生高泌乳素血征、TD 、恶性症候群和QT间期延长的风险。因此，在选择二代抗精神病药物作为增效措施时，要充分权衡利弊。当增效措施有效时，增效治疗的疗程还不确定 * 急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略(7) 增效及联合治疗 很多医生发现，使用低剂量兴奋剂如哌甲酯和右旋安非他命作为抗抑郁增效剂，可改善疗效不满意的抑郁症 莫达非尼与SSRI联合治疗有中度的效能，对残留疲劳和嗜睡症状有特殊疗效，疗效维持12周以上。应熟悉其罕见又危险的皮肤不良反应，包括史-约综合征（重症多形性红斑）、毒性表皮坏死松解征、合并嗜酸细胞增多和全身性症状皮疹。此药还可以诱导CYP3A4酶，导致避孕药和其他通过3A4酶代谢药物失效 急性期治疗治疗耐受性和疗效充分性的评估 效果 无效或部分有效 充分有效 开始几周 评估依从性。如果临床病情需要和能够耐受治疗，考虑增加药物剂量或心理治疗频率，特别是治疗无效时。如果症状严重或有生命危险，考虑ECT 如果治疗耐受性很好，维持现有治疗措施 4--8周 药物治疗的患者考虑增加剂量（如果耐受性很好），换用不同的抗抑郁药物，换用心理治疗或增效治疗、或ECT。对于心理治疗效果不充分的患者，考虑改变治疗频度或心理治疗类型和/或加用或换用药物治疗 进入巩固治疗期 治疗全程 抗抑郁药物治疗副作用明显的患者，可换用不同类型抗抑郁药物，或减少剂量，或治疗副作用。也可以考虑换用心理治疗或ECT 如果两种同类型的抗抑郁药物治疗无效，换用不同类型的抗抑郁药。心理治疗无效或难以耐受的患者，考虑改变治疗频率或心理治疗类型，和/或加用药物或换用药物治疗 小 结 抑郁症是一种患病率高、就诊率低的精神疾病，经合理治疗仍有1/3的患者不能获得临床治愈，未获得完全缓解的患者更容易复发 STAR*D 研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗 (treatment-resistant) 抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估, 以改善其临床转归 首次抗抑郁药治疗的效果