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职业卫生现场调查表 委托单位 项目名称 联系人 法定代表人 项目基本情况： 作业场所地址 建厂时间 所属行业 主管部门 企业年度产值（万元） 资产总额（万元） 职业卫生管理机构名称 负责人、联系电话 参加职业病危害培训总人数 培训机构名称 职业健康管理人数 专职人数 兼职人数 在岗职工总人数 其中：女工 农民工 存在职业病危害暴露总人数 其中：女工 农民工 工作制度（班次、时间） 职业健康检查机构名称 最近一次职业健康检查时间 企业提供营业执照复印件、安全生产许可证 生产过程中使用的原辅材料、中间产品、产品情况： 原料名称 产地 量/年吨 运输方式 存储方式 成份组成 状态 辅助材料 产 地 量/年吨 运输方式 存储方式 成份组成 状态 中间产品 年产量 运输方式 存储方式 中间产品 年产量 运输方式 存储方式 产品名称 年产量 运输方式 存储方式 产品名称 年产量 运输方式 存储方式 职业卫生现场调查表（续） 生产工艺流程（产生危害单元标注）： 总平面布局图（总图运输）： 职业卫生现场调查表（续）