医学生临床思维概述(定稿).pptVIP

思考步骤 3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？ 二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒证实 心房纤颤 心电图证实 急性肺水肿 双肺底湿罗音、X线检查证实 亚急性感染性心内膜炎 血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实 脑梗塞 脑CT、脑血管造影证实 * 医学生临床思维训练（呼吸系统篇） 德阳市人民医院QBY 就医 异常感觉----症状 异常发现----体征 主诉 对异常进行解释----诊断 对诊断的疾病行治疗 From medical students to doctors 定义 发病机制 病因 病理生理 临床 诊断标准 治疗与预后 我们课堂这样学习 发病机制 From medical students to doctors 定义 发病机制 病因 病理生理 临床 表现 诊断标准 治疗与预后 问诊 辅助检查 查体 分析综合资料 （临床思维） 初步诊断 修正、确立诊断 信息补充 治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、演变 查什么？ 怎么查？ 简单→复杂 价低→价高 方便快捷→周期长 实事求是的原则 “一元论”原则 用发病率和疾病谱观点选择原则 器质性病变优先原则 可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意恶性疾病的存在）。 简化思维程序原则 见病见人的原则 急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者 避免犯经验主义错误 2、“一元论”原则 即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床中，同时存在多种关联性不大的疾病的概率是很少的。 掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。 1、实事求是原则 4、器质性疾病优先原则 首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。 疾病谱随不同年代、不同地区而变化。 当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。 3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则 6、简化思维程序原则 参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。 7、见病见人的原则 同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，要用生物—心理—社会医学模式的观点去思维和分析。 以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。 5、可治性疾病优先原则 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症的诊断 伴发疾病的诊断 是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。 演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。 归纳推理——医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。 1.推理 类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式。 由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。 2. 经验再现 （一）客观原因 包括疾病因素； 患者因素； 医疗条件限制。 （二）主观原因 信息资料收集不全面、不确切、不完整 观察病情不细致 过分依赖和相信辅助检查结果 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 收集病史的能力 查体能力 分析辅助检查能力 1、提出问题： 病人有何功能异常？ 病人有何结构异常？ 病人功能异常与其结构异常之间的因果关系？ 引起结构和功能异常的原因和机制？ 病人所发生的一系列问题中孰轻孰重？ 2、找出解决问题的办法： 根据以上所提出问题提出3-5个假设诊断 根据搜集的情报验证夹着诊断的真实性 寻找具有特征性的情报，进行比较鉴别 缩小诊断范围，提出最可能的诊断 提出进一步检查及处理措施，修正诊断 病史： 魏×× ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天，呼吸困难6天入院。 患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。 临床思维范例一 呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音 查体 NEXT? 胸片检查(如图)显示右下肺有一大片致密影，上缘呈外高内低的弧形影。 NEXT? 胸水草黄色，有凝块，比重1.022. 细胞数700×106/L。 蛋白36g/L， LDH326U/L， ADA52U/L 胸水CEA1.2μg