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　　人工全腰椎间盘置换研究及应用进展论文 腰椎间盘退行性疾病（degenerative disc disease,DDD）是脊柱外科常见疾病，是成年人疼痛和伤残的主要原因之一〔1〕。传统观念认为腰椎融合术的临床效果是成功的，但它并不是一种完美的手术，没有保留脊柱的生理运动功能。现已证实腰椎运动节段的融合加快了邻近节段椎间盘及关节突关节的退变〔2〕。腰椎功能解剖学和生物力学领域深入的研究使得不同构造和材质的现代人工椎间盘装置的发展成为可能。人工腰椎间盘置换术（artificial disc replacement,ADR）作为腰椎融合之外治疗DDD的另一合理的选择，目的是使退变椎间盘引起的疼痛得到长期缓解，重建椎间隙高度以保护神经组织，保留脊柱运动以避免晚期关节突关节及邻近节段的病变。随着人工椎间盘研究的不断深入，在美国和欧洲的临床应用已证实短期内可以恢复脊柱的运动学和载荷特性.freel在上世纪50年代后期描述的〔11〕，当时采用了一种不锈钢球假体。从此ADR技术不断改善，假体的种类也有了很大的发展。迄今为止，已经设计出了100种以上的人工椎间盘假体，仅很少一部分在动物模型上得到试验，其中更少的达到临床应用的水平〔12〕。真正妨碍设计一种成功的假体的原因是缺乏一种可信度高的动物模型，人类直立行走的特性使人类腰椎的受力机理不同于动物。目前假体设计的主要原则是模拟椎间盘生理性运动，这些假体一般由金属和聚乙烯材料构成。 SB Charité是目前为止研究最深入的人工腰椎间盘假体，有超过10余年的令人满意的临床应用结果〔17〕。这种装置由两个钴铬合金终板及介于之间的超高分子量聚乙烯滑动髓核组成。每个终板都包括3个用来铆合的齿状突起和一个纯钛及羟磷灰石材料的外膜，用以加强它和椎体之间的生物固定。SB CharitéⅢ假体体外的生物力学测试结果为聚乙烯材料能够耐受1千万次疲劳试验〔16〕。尸体标本的脊柱生物力学研究提示这种假体能够保留L4、5节段的正常运动，其旋转中心是椭圆形可以移动的〔15～17〕。ProDisc Ⅱ同样包括3个部分：钴铬合金终板外表镀钛，2个纵向的翼状结构用来固定在椎体上，超高分子量聚乙烯核充填于终板之间。另一种假体Sofamor Danek（Memphis.TN）目前正在临床前期试验，它由一个金属球和金属杯构成。 2004年10月，FDA正式批准了SB Charité Ⅲ人工椎间盘应用于临床治疗L4～S1单节段腰椎间盘退变。与360°脊柱融合术对比，ProDisc Ⅱ假体的随机多中心试验临床试验已经完成，得出结论它的所有的指标都达到或者优于同样测试的作为对照的脊柱融合术。 3 适应证和禁忌证 应用新技术，病人的选择至关重要。目前ADR适应证规定为：年轻，单节段椎间盘退变，无骨质疏松，不伴严重的小关节病变，不伴腰椎不稳，无椎管狭窄或后方神经根受压。这些适应证与上述FDA试验的纳入标准相符合〔10〕。理论上讲，椎间盘置换适于各期退行性椎间盘病变。由于医疗费用高昂及存在的潜在风险，现常用于严重的椎间盘退变疾病。许多欧洲学者认为ADR指征包括有腰痛症状的椎间盘退行性病变和椎间盘切除术后失败综合征等。美国骨科医师协会（AAOS）将ADR的适应证列为：（1）有症状的椎间盘破裂；（2）有症状的椎间盘退变；（3）脊柱融合所致邻近节段退变不稳。禁忌证则包括：（1）手术节段的脊柱畸形；（2）严重的骨质疏松；（3）Ⅱ度以上腰椎滑脱；（4）骨性椎管狭窄；（5）手术瘢痕黏连引起的腰痛。 4 手术方法 在欧美，ADR通过前方入路经腹膜外植入假体，与前路腰椎椎间融合（ALIF）入路相似。手术步骤（以SB Charité Ⅲ人工椎间盘为例）简介如下〔10〕：沿腹中线做小切口，经腹膜外暴露脊柱前方，行标准的前路椎间盘摘除，注意不要破坏骨性终板。用撑开钳撑开椎间隙，设计好假体的尺寸后植入假体终板。假体中心的位置通过正位X线透视确定，侧位片上，由矢状面椎体中线向后2 mm的位置比较理想。聚乙烯椎在确定试核位置正确后植入，放开撑开钳，拍片确认假体植入成功，常规关腹。目前微创ADR也已经有了一定的发展。 5 临床应用研究结果 美国FDA对Charité Ⅲ人工椎间盘进行了多中心前瞻性研究〔10〕，56例患者中，最短随访时间为6周，仅22例患者随访时间在12周以上，52.7%的患者VAS评分得到改善，39.2%的患者ODI评分得到改善。McAfee等〔23、24〕报道了纳入FDA试验的60例患者的结果，41例患者用Charité Ⅲ假体行ADR，19例用BAK椎间融合器行ALIF，平均随访时间为2年，结果2组患者手术前后ODI评分都有显著改善，无假体因脱位或移植失败而被取出，并发症主要是手术入路不同造成。