论外感病的内伤基础1_培训课件.ppt

病案 患者黄某，男，70岁，北京市人。于2008年8月12日以“咳嗽、咽痒、咯黄痰3周”为主诉就诊。患者3周前感冒后出现发热、恶寒、咳嗽、咯少量白痰等症状，痰中有血丝。在福隆医院拍片示：两肺散在陈旧性结核灶；右肺下野纹理增粗。血常规：白细胞:11×109，中性粒细胞计数7.8×109∕L,其余数值正常。医院诊断为：右下肺肺炎。在福隆医院住院治疗2周后症状有好转。现在仍咳嗽，晨起有黄痰，咽痒，咽部灼热，口干，乏力，头晕，急躁易怒，口腔溃疡。无鼻塞、流涕。纳可，眠差。大便日一次，偏干，呈球状。舌红苔少，脉弦滑。 患者有颈部动脉硬化病史，放置有2个支架；高血压病史30年，最高200∕90mmHg，常服用拜新同30mg，一次一日。就诊时血压145∕80 mmHg. 患者的状态分析：老年男性，平素乏力、便秘、急躁易怒、头晕说明气阴渐亏，肝阳素旺，结合舌红苔少、脉弦滑显示患者的内伤基础是：气阴两虚、肝阳素旺。患者由于起居不慎，感受风寒邪气，故出现发热、恶寒、咳嗽、咯少量白痰等症状，日久不愈，风寒入里化热，炼液为痰，故出现咯黄痰。风寒化热，热邪使得患者阴伤加重（口干、咽干、口腔溃疡，舌红少苔、便秘），同时热邪也助长了肝阳、肝火（急躁易怒、头晕）,而肝火也会犯肺从而加重咳嗽 。经过分析可知，患者的状态是：气阴两虚、肝阳素旺基础上感受风寒邪气而引发的咳嗽。 治则：以清肝火、潜肝阳、清痰热止咳、益气阴为主，佐以解表。 方药： 羚羊角粉0.6（冲） 天麻15 牛膝15 生石决明30（先下） 荆芥10 金沸草15 知贝母各10 瓜蒌30 桑叶15 桑白皮15 百部10 炒杏仁10 白芷10 蝉衣6 北沙参15 熟大黄3 党参12. 14付。 2008-9-2 复诊，服上药后白天不咳嗽，夜间干咳、咽痒、无痰。口腔溃疡已缓解。舌红苔少，脉弦滑。上方加黄精15 麦冬10 五味子6 ，改党参15， 14付。 按语：本病例是气阴两虚、肝阳素旺基础上感受风寒邪气而引发的咳嗽。这种外感咳嗽不能单纯用疏风解表、清化痰热的方法治疗，必须考虑到患者的内伤基础。方中羚羊角粉、天麻、生石决明清肝火、潜肝阳，牛膝引气血下行；二母散、瓜蒌、桑白皮清肺中痰热；百部、杏仁、金沸草止咳平喘；荆芥、桑叶、白芷、蝉衣疏散表邪；北沙参、党参补益气阴；熟大黄、瓜蒌、杏仁通便。主要思路是清肝、平肝、清肺、润肺、补益气阴、佐以解表。二诊时，患者病情大减，惟夜间咳嗽无痰、咽痒、舌红少苔，阴虚之象显现，所以在原方基础上加黄精、麦冬、五味子。 内伤舌诊图 1 这是一例高血压、冠心病、房颤、腹水患者的舌象 2 这是一例胃脘痞满患者的舌象（肝胃郁热、通降失和） 3 这是一例干燥综合症患者的舌象（燥湿不和） 这是一例肝硬化、肾积水糖尿病患者的舌象 5 这是一例胸腺瘤术后患者的舌诊。 论外感病的内伤基础 笔者在临床实践中体会到，外感病与内伤之间有着非常密切的关系。深刻地认识外感痫的内伤基础，认识内伤病证与外感病证的相互影响，不仅对外感病的辨冶有重要的意义，对内伤病证的辨治也有一定的价值。 1 无内伤基础时的外感病1.1 典型的临床经过： 1.1.1 有明确的外感病史； 1.1.2 急性发病； 1.1.3 因其感寒邪或温邪之不同而按六经传变或按卫气营血传变；或按表里三焦传变，传变快，层次清； 1.1.4反应虽剧烈，预后尚良好，一般病程短 1.1.5具有明显的季节性、地域性； 1.1.6在同一种六淫之气或疫疠之气的大环境中，外感病人群的症状具相似性，病邪毒力较强者，可具有传染性，常可用统一方药防治。 1.2 临床表现和体质类型密切相关 正常体质者的易感性表现在病邪毒力较强或正气虚于一时。其倾向性多反映出病邪自身的特点。正如匡氏所述，阴阳易亏者，气血易阻者，气血易虚者，痰湿易盛者是表明在生理情况下的体质类型并未进入病理状态，‘易’表示这种体质在发病前是一种潜在的倾性。 一旦患外感病，这种体质因素即显示出它的特征。这是审证求因时，必须高度重视的。只有认识到这一点才能提高疗效。1993年元旦到春节期间感冒颇多，大多表现为风寒，其中兼见湿热中阻者不少，前者多属正常体质，后者多属痰湿易盛者。我院为此设计了2种方药，治疗1000余名患者，取得了良好的效果。 2 有内伤基础时的外感病 内伤基础的存在常常导致外感病的非典型性与复杂性，呈现显著的个体差异性与复杂的临床证候。表现在病因、发病、三期 (表证期、表里证期、里证期)演变、转归预后诸方面。 2.1 病因 作為外感病，其原始病因是外邪，在同一季节、同一地域环境中，气候的太過与不及和疫戾之邪等外邪对人群的侵犯，机