体外碎石同意书.docVIP

体外碎石病人自述及治疗、复查须知 年 月 日 患者： 您在本次碎石前自述病史 症状，并曾在 等医疗单位就医。 本院诊断您有肾（上、中、下）盏 粒结石；输尿管（上、中、下）段 粒结石；膀胱内 粒结石；尿道内 粒结石。（详见彩超报告单） 本次碎石治疗及收费只限于治疗 部位 粒结石，其它部位 结石的治疗和收费均不在本次治疗及收费范围内。 您务必在碎石后按下列碎石治疗方案（以打勾为准）配合治疗； ①、每日除按时按量用药物排石外，还须饮4-6公斤水，以助排石。 ②、平均每天进行30-40分钟的锻炼（如跑步、跳跃等）。 ③、肾下盏结石患者，每日早、中晚至少做三次倒立；倒立时用手轻轻拍击患部，休息时尽量向健侧睡或卧睡。 ④、在碎石后1-2天内血尿现象，这是正常现象，请不必惊慌。如超过时限后仍有血尿现象，请及时与我们联系。 ⑤、在碎石后1-2个星期内用纱布滤除您的小便，所有碎粒请交给我们，以便帮助分析你的结石成份，有部分病人由于身体状况等原因排石较慢，可能在4-6个星期才开始排石。 ⑥、碎石后由于小颗粒碎粒的移动可能引起疼痛或高烧，若服药不能缓解的，请及时来本院碎石科检查、治疗。 ⑦、碎石后45天内不复查者，视为治愈；同时签定的碎石同意书视为无效。 ⑧、复查前2小时请不要小便。 ⑨、病人在治疗期间如不服从医嘱（如治疗次数、按时按量用药、按时复查、休息及辅助运动等 ），后果自负。 ⑩、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不相符的，以特别叮嘱为准）： 您需于 年 月 日持此须知、信誉卡、合同书及排出的结石碎粒到我院复查。 注：如不带上述资料，本院将不予以复查，由此产生的后果由患者自行承担。 患者及近亲家属签字： 联系电话： 体外碎石治疗同意书 门诊号： 住院号： 年 月 日 姓名： 性别： 年龄 ： 结石示意图 现住地址： 联系电话： 碎石部位 既往病史及特征 病人自述（症状及特征）： 是否做过影像或其他检查： 缴费情况： 以上交费治疗仅限（标注）对应部位结石，其它部位结石不在碎石治疗范围内。 现病史： 既往病史和家庭病史： 是否有药物过敏史及体外碎石禁忌症： 检查结果 X光或B超诊断： 血常规: （血凝血时间） 尿常规 血压及其它: 病人须知 按接诊程序做常规检查： 声明：属原发性脏器病后果患者自负 术后极少数患者可能出现的并发症 发热；②感染；③血尿；④输尿管（尿道）梗阻、肾绞痛；⑤个别肾血肿，术后必须按医嘱进行预防抗感或对症处理。 个别患者术后可能引发再次疼痛，是排石过程中碎石在输尿管的某个狭窄处发生梗阻，不必紧张， 可用解止痛剂对症处理。 个别患者排石不尽或需手术配合，费用自理。 碎石次数有增减：院方可视病人治疗情况，停止碎石治疗，采取其他措施，费用自理。 术后需按医嘱用药，术后如有不适必须及时向本院就诊，费用自理。 因结石的成分不同，有部分患者排石可能看不到结石或感觉不到结石：一般术后1-2周可排石或提前，有部分患者由于身体状况等原因排石较慢，可能