广西病历书写基本规范.ppt

一、简 介 1983年6月，广西卫生厅首次制订了《病历书写规范》（第一版）。 2002年9月1日，国务院出台了《医疗事故处理条例》，广西卫生厅编写了《病历书写规范手册》（第二版）。 2010年2月卫生部出台了《病历书写基本规范》、医疗费用支付方式的改变等。为此，广西卫生厅重新修订了《病历书写规范与管理规定》（第三版）。 二、病历书写基本要求（部分） 1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（电子签名的问题要重视） 2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。 3. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。 4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 5.病历书写一律使用阿拉