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浅谈意外伤害保险中意外的界定问题 作者：杨元玲 栏目：法学新论 添加时间：2009-7-30 14:20:08 摘要：随着意外伤害保险在我国的发展，其理赔中的诸多问题也暴露了出来。文章针对实务中意外伤害的界定问题作了简要的讨论。 关键字：意外伤害保险；意外；界定 中图分类号：TU247.1????? 文献标识码：B??????? 文章编号：1009-9166（2009）017（c）-0000-01 今年来，随着意外伤害保险的发展，其理赔中的种种纠纷也日益突出。这些纠纷影响着保险公司甚至整个保险行业在公众心目中的形象。尤其是意外伤害本身定义的主观性和模糊性，使其在实务中的界定相对困难，从而给保险责任的确定带来了一定的困难，引发了很多纠纷。如何准确界定意外伤害，解决好这些纠纷，成为事关行业发展的重大问题。 意外伤害保险，是指当被保险人因遭受意外伤害使其身体残疾或死亡时，保险人依照合同规定给付保险金的人身保险。在保险实务中，对于事故后果，即对被保险人是否残疾或死亡的界定，是相对明确的。争议多出现在对于事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给付保险金的关键。 那么，究竟什么叫意外呢？ 一般而言，意外包括原因意外和结果意外。从理论上讲，“意外伤害保险”的“意外”，有四种组合：一是原因和结果均属意外，如空中物体的坠落，行人被砸死；二是原因不属于意外，但结果属于意外，如某人游泳时溺水而亡；三是原因属于意外，但结果不属于意外，如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓，心脏病复发死亡；四是原因和结果均不属于意外，如自杀。 从国际意外伤害保险的发展史来看，对于意外的界定，大致经历了以下三个阶段。 1、原因意外说阶段。原因意外说起源于英国意外伤害保险发展的初期，随后，世界各国都沿用了这一学说。该学说认为如果伤害是由预料之外的或非事先计划的原因或非恶意原因所造成，那么该伤害就应该认定为意外伤害，保险人应当按照保险合同的约定承担保险金给付责任。 2、结果意外说阶段。随着意外伤害保险的不断发展，人们逐渐意识到仅仅根据事故原因是否意外来界定意外伤害对被保险人很不利，同时这样的界定也极大的抑制了大众对意外伤害保险的需求，阻碍了意外伤害保险的发展。于是，对意外伤害的界定，进入了结果意外说阶段。结果意外学说强调从考察伤害的结果出发，对意外伤害进行界定。也就是说，只要伤害结果是预料之外的或非事先计划的，就应认定为是意外伤害。 3、“意外就是意外”说阶段。早期保险界坚持的“原因意外”说和“结果意外”说，由于外力特别是法院的介入发生了变化，最终进入了“意外就是意外”说时期。意外就是意外说认为，无论原因和结果是否意外，意外就是意外。这一理论从被保险人的角度出发看待问题，只要残疾或死亡的发生在被保险人意料之外，就是意外。这种观点目前已为世界大多数国家的保险业界所接受。 但是，我国目前还未完全接受“意外就是意外”说。在我国意外险保单中，通常把意外伤害定义为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。由此可见，我国在界定意外时，着重考虑事件是否满足以下四个要素： 1、外来的，即出现意外事件的原因是由被保险人身体以外的原因所引起的。例如车祸、食物中毒等人体以外的因素所导致的事件均可视为意外。 2、突发的，是指事件的发生对被保险人来说是来不及预防的，事件发生的原因和结果之间具有直接瞬间的关系。如爆炸、飞机失事等引起的人身伤亡均属于意外。 3、非本意的。它是指意外事件的发生非被保险人的主观愿望，也不是被保险人所能预见。如客机坠毁发生空难，就属于意外事件。 4、非疾病的，即身体受到的伤害不是由疾病所导致。由疾病所导致的伤害属于健康险的考虑范畴，不属于意外。 在上面提到的四个要素中，非本意的处于核心地位，其他要素实际上只是对非本意的限定。故在实务中，事件的发生是否为非本意的，是确定保险责任的关键。而正是由于“非本意”这一核心要素界定的复杂性，造成了意外事件界定的困难。 我们知道，意外伤害保险只对被保险人残疾和死亡承担给付责任，如果被保险人没有残疾或者死亡，那么即使遭受了意外事件，保险人仍然不用给付保险金。在被保险人残疾的情况下，事件的发生是否出乎被保险人的意料之外相对而言比较容易判断。但在另一种情况下，即被保险人死亡时，事件的发生是否为非本意的判断就比较困难了。因为准确的说，被保险人的真实想法只有其自己最清楚，而当事人已逝，其想法就变得无从考证了。其他人根据线索和事发现场情况所进行的任何判断都只能是一种推测，并不足作为证明被保险人真实意愿的证据。在这样的情况下，保险人最终是否应当给付保险金，就在很大程度上取决于举证责任的分配。在实务中，经常出现保险合同双方都不能完全证明事件是否出