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论沉脉亦主表证 关键词:沉脉 里证 表证 沉脉脉象机理 沉脉，《内经》称其为“石脉”。是指轻取不应，重按始得之脉象。我们认识到的往往是沉脉主里证，有力为里实，无力为里虚，亦可见于正常人。然而，我们常常忽略的一点是：沉脉亦可主表证。 《脉经》中有云：“举之不足，按之有余”，表明沉脉的位置深，在下，近于筋骨。可以和浮脉以外的任何脉构成相兼脉。沉脉是非常重要的一部脉, 因脉以沉为本, 以沉为根。脉以虚实为纲, 而虚实的区分, 又在于沉候之有力无力。因而, 沉脉极为重要。 脉何以沉? 因气血不能外达以鼓荡、充盈血脉, 因而脉沉。气血何以不得外达? 无非两类原因; 一类是正气虚衰, 气血无力外达, 致脉沉; 一类是邪气阻遏, 气血外达之路窒塞不畅,不能鼓搏脉气于外，亦可致脉沉。 一、正虚脉沉 正虚脉沉, 可见于阳虚、气虚、血虚、阴虚。阳主动, 可推动激发全身之机能。阳虚无力推动激发气血循行, 脉乃沉。气为橐龠, 鼓荡血脉。气虚则无力鼓荡, 故脉沉。血虚者, 无力充盈血脉, 致脉沉。且血虚往往兼有气虚, 气血皆不足, 脉失充盈鼓荡, 故尔沉。阴虚者, 血脉失于充盈, 脉亦可沉。正虚而脉沉者, 当沉而无力。 正虚可致脉浮, 在此又说正虚脉沉, 岂不矛盾? 不是的。正虚脉可沉可浮, 取决于正虚的程度与方式。阳虚, 虽虚但不甚重时, 脉可沉而无力; 若阳虚, 导致阴阳格拒时, 阳气外脱, 脉可由沉而无力转为虚大、洪数、浮散等。若阳虚进一步加重, 连浮越之力亦丧失时,则脉可由浮大转为沉而微细欲绝, 或脉绝。气虚不甚重时, 脉不任重按, 或按之无力。若气虚而贼火内炽, 则气血因贼火之迫激而外浮, 可见洪大虚数之脉。气极虚时, 脉可浮散, 亦可转为沉而微细欲绝。血虚、阴虚类似，所以, 同为正虚, 脉可沉亦可浮, 乃取决于正虚程度及方式。 二、邪阻而脉沉 内外之邪阻遏气血外达而导致脉沉, 包括六淫、七情及气血痰食等。 1. 六淫外袭, 可致脉沉。阴邪袭于肌表者, 以阴邪其性凝泣收引, 腠理闭郁, 经脉不畅, 气血不能外达, 故脉不仅不浮, 反而见沉。如《四诊抉微》云: “ 表寒重者, 阳气不能外达, 脉必先见沉紧。 ”又云: “ 岂有寒闭腠理, 营卫两郁, 脉有不见沉者乎。” 新感温病初起, 邪袭肺卫, 脉本当浮。但温病初起, 脉多不浮, 反而以沉为多见, 因温邪上受, 首先犯肺, 肺气结郁, 气机不畅。温邪蕴阻于肺而为热, 卫阳不宣而恶寒, 气血不得外达而脉沉。故虽为温病初起, 仍会出现脉沉。 2. 情志拂逆, 可致脉沉。情志拂逆, 扰乱气机, 气血不能畅达, 故尔脉沉。沉脉之中, 可兼实、弦、细、涩、迟、结等。这些不同脉象的出现, 病机相同, 都是由于气郁, 气血不能畅达所致。由于郁滞程度不同, 正气盛衰有别, 因而出现沉中兼弦细涩迟等。 3. 痰饮、湿浊、瘀血、食滞、水蓄、积聚、腑实、火郁等诸多有形之邪, 皆可阻滞气机、气血不畅、脉道不利而脉沉。由于阻滞的邪气不同, 阻闭程度相殊, 沉脉可兼滑、弦、细、软、涩、实、结、躁, 甚至脉伏、脉厥。因皆属邪实, 故皆沉而有力。 此外，沉脉亦可见于正常人。①冬沉夏洪：指人们在冬天时脉象是沉脉，这是正常的脉象，不是病脉。《内经?脉要精微论篇》云：“脉其四时动奈何???冬日在骨，蛰虫周密，君子居室”。②肥人当沉：肥人肌肤厚，脉象难现，此时呈现沉脉，可为常人之脉。③肾脉沉：日：“肾者水也，名日少阴，其脉沉滑，是肾脉”。肾主水，居下焦，主里，为阴中之阴，水趋于下则脉象为沉。 我们认识更多的是沉脉主里证。 仲景《平脉法》日：“寸口脉??沉在里”，指沉脉主里证。在《金匮要略》中论述沉脉主里证的条文很多。如肺痿肺痈咳嗽上气病篇云：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，咳而脉沉者，泽漆汤主之”。此处以比较的手法，论述沉脉主里，如有咳嗽症状，而脉象表现为沉脉，说明里有水饮停聚于肺。此时应从里治疗，用泽漆汤健脾逐水消饮止咳，而不应从表而治。如沉脉与滑脉相并，则为里实之证，如脏腑经络先后病篇指出：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相博??”。如沉脉与紧脉相兼，则为阴寒内盛之象，如腹满寒疝宿食病篇云：“绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”，为阴寒锢结，气机闭塞，治宜大辛大热之乌头祛寒破结，温通血脉。如沉脉与弦脉相兼，则主痰饮内停，如痰饮病篇曰：“脉沉而弦者，悬饮内痛”，治宜用十枣汤破逐水饮之邪。 沉脉不但见于里证，也可见于表证。 对脉位变化的分析，一般认为，浮脉主表，沉脉主里，这是一般规律。临诊时，表证脉不浮或里证脉不沉，其诊断作用更重要。必须将脉位变化的一般规律和特殊意义综合起来进行分析，才能充分体现脉位变化的诊断作用。比如，《伤寒论》第九十二条说：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，四