特种设备安全管理标准化企业申请.docVIP

特种设备使用单位安全标准化管理 考核申请表 申请单位： 单位 名称 地址 性质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人 代表 电话 邮编 联系人 电话 传真 手机 电子 信箱 1．本次申请的考核为： □一级使用单位考核 □二级使用单位考核 □三级使用单位考核 2．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 3．安全标准化牵头部门： 4．使用单位的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 5．申请方特种设备数量： 名 称 数量（台） 锅炉 压力容器 气瓶 压力管道 电梯 起重机械 索道 大型游乐设施 厂（场）内 专用机动车辆 1．近一年发生死亡、重伤的情况： 2．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 1．单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？ □是 □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 资质证书和行政许可证复印件 使用单位简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大危险源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 使用单位自评得分： 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 特种设备使用单位安全标准化管理（自评报告）  4.2管理制度（120） （自评得分 分） 考核 要素 考核内容 应得分 实得分 不符合项数 备注 法律 法规 1.建立识别和获取适用的特种设备安全法律法规、标准及其他要求管理制度。 5 2.明确责任部门及获取渠道、方式和时机，及时识别和获取适用的特种设备安全法律法规、标准及其他要求。 10 3.定期进行更新。 5 4.及时对管理人员、作业人员进行宣传和培训。 10 5.及时传达给相关方。 5 规章 制度 1.制订健全的特种设备安全生产规章制度。 15 2.发放到有关的工作岗位。 10 操作 规程 1.根据国家有关特种设备安全生产法律法规和安全技术规范的要求，生产工艺、技术及设备特点，编制岗位安全操作规程。 15 2.发放到有关的工作岗位。 10 文件与 记录 管理 1、建立并保持与自身相适宜的安全管理的各类文件。应将有关文件和要求对特种设备使用单位内所有相关或受影响人员进行传达，并使有关各方易于获得文件的最新版本。 10 2、特种设备使用单位应制订特种设备使用运行、维护保养、故障、自行检查等的记录。 10 修订 1.定期对适用的安全生产法律法规、标准及其他要求进行符合性评价。 5 2、明确评审和修订安全生产规章制度、安全操作规程的时机和频次，定期进行评审和修订。 10  4.3重大危险源（40） （自评得分 分） 考核 要素 考核内容 应得分 实得分 不符合项数 备注 辨识 1. 建立重大危险源管理制度，确定使用单位的重大危险源。 10 登记 建档 2.重大危险源应登记建档。 10 监控 措施 3. 进行定期检测、评估、监控。制定监控技术措施和应急预案，告知作业人员和相关人员在紧急情况下应采取的应急措施。 15 备案 4.将本单位重大危险源及有关安全措施、应急措施报地方质量技术监督部门和有关部门备案。 5  4.4 安全培训教育（80） （自评得分 分） 考核 要素 考核内容 应得分 实得分 不符合项数 备注 管理 人员 培训 教育 1. 使用单位应当对特种设备安全管理人员进行特种设备安全教育和培训，保证安全管理人员具备必要的安全知识和管理知识。 10 2、其他管理人员（包括职能部门负责人、基层单位负责人）、专业工程技术人员的安全培训教育由使用单位组织实施。 5 3.培训内容满足本规范要求。 5 作业 人员 培训 教育 1.对作业人员进行经常性安全培训教育和基本功训练，作业熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。 10 2.特种作业人员