15岁以下儿童乙肝个案调查表.docVIP

15岁以下儿童乙型肝炎病例个案调查表 调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□ 患者情况 患者姓名；____________ 户主姓名___________ 家庭住址：___________________________________ 患者性别： （1）男 （2）女 □ 患者年龄；出生日期 年 月 日 ______ 岁 □□ 与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它 □ 乙肝疫苗接种史； （0）无 （1）有 （2）不详 □ 乙肝疫苗接种时间： 第一针_____年___月___日 □□□□□□ 第一针_____年___月___日 □□□□□□ 第一针_____年___月___日 □□□□□□ 初次发病时间：_________年______月______日 □□□□□□ 首次就诊时间；_________年______月______日 □□□□□□ 本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级 □ 10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有 □ 肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L（3）未做 □ 乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性 （2）HbsAg阴性 （3）抗—HBc阳性 （4）未检测 □□□ 11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详 □ 以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 有关因素调查 接受医疗服务情况（发病前1月至半年内） 发病前半年是否患过其它疾病 （0）无 （1）有 □ 如患过其它疾病，记录病名 住 院： （0）无 （1）有 □ 住院时间：__________年_____月______日 □□□□□□ 出院时间：__________年_____月______日 □□□□□□ 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □ 住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科 （4）小儿科（5）传染科（6）其它 □ 手 术 （0）无 （1）有 □ 何种手术：_________________________________________ 手术时间：__________年_____月______日 □□□□□□ 手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □ 受血史 （0）无 （1）有 □ 受血次数：___________次 □□ 累计受血量：_________毫升 受血起止时间：_______年___月___日至______年____月____日 医疗单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 □ 献血史： （0）无 （1）有 □ 献血次数：_________次