第十八章颅脑损伤课件.pptVIP

第十八章颅脑损伤 第一节 颅内高压症(Intracranial Hypertention ) （一）概述 颅内压的形成 颅内压的调节 颅内压增高 1.颅内压的形成 颅腔内容物对颅腔的压力 颅腔的容积 颅腔由颅骨围成 颅缝闭合后，容积是固定的 成人约1400~1500ml 颅腔内容物 脑组织 脑脊液 血液 2.颅内压的调节： 脑组织：占80~90%，几无调节作用 脑脊液：占10%，调节颅内压的重要因素 血液：占2~11%，通过血管的扩张和收缩调节 颅内容积增加的临界点约为5％，超过此范围，颅内压开始增高 3.颅内压增高 正常值（以脑脊液的静水压代表） 成人0.7~2.0kPa(70~200mmH2O) 儿童0.5~1.0 kPa(50~100mmH2O) 颅内压增高 持续在2.0kPa(200mmH2O)以上 （二）颅内压增高的原因 颅腔内容物的体积增大 脑组织 (脑水肿) 脑脊液 (脑积水) 血液（回流受阻或过度灌注） 颅内占位性病变: 血肿、肿瘤、脓肿等 颅腔的容积变小:先天性畸形等 （三）临床表现 1.头痛 2.呕吐 3.视乳头水肿 以上为“颅内压增高三主征” 4.意识障碍：谵妄、痴呆、朦胧、昏迷 5.库欣(Cushing)反应：早期BP↑ ,P↓ ,R↓ (二慢一高)，失代偿后BP↓，脉搏细速，呼吸不规则 6.视力障碍、复视 7.抽搐及去大脑强直 颅内压增高三主征 （四）脑 疝(Cerebral Herniation) 颅内压增高，脑组织移位，脑的重要结受压迫 可引起严重后果或死亡 1.疝形成的三个条件 体腔内有腔隙或薄弱组织存在（疝门） 腔隙两侧有压力差 器官或组织移位（高压侧向低压侧） 疝通常以疝门的位置命名 疝形成的后果就是器官或组织受压 2.脑疝的常见类型及表现 小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） (1)小脑幕裂孔疝 疝门:小脑幕裂孔 高压侧:为颞叶的海马回、钩回 低压侧：脑干、动眼N A.临床表现 ICP三主征:头痛、呕吐、视乳头水肿 意识障碍：清醒－嗜睡－昏迷 压迫症状： 动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小） 脑干 生命体征改变：BP、P、R、T不规则 锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性 B.晚期症状 深昏迷 双瞳孔散大，眼球固定 去大脑强直 脑干功能衰竭 (2)枕骨大孔疝 疝门:枕骨大孔 高压侧:小脑扁桃体、延髓 低压侧：椎管 临床表现 ICP↑：第四脑室受压，CSF循环障碍,ICP进一步↑ 压迫延髓呼吸心跳中枢：呼吸和循环障碍 脑干受压缺氧，瞳孔可忽大忽小 压迫上颈部神经根：枕下部疼痛、颈部强直 (3)两种脑疝的鉴别诊断 小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝 病 因：幕上病变 幕上或幕下病变 病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快 意识障碍：有 有，慢性发作无 瞳 孔：先病侧散大 双侧先缩小 后双侧散大 晚期散大 光反射消失 光反射消失 呼 吸：慢而深 晚期不规律至停止 常突然停止 (4)脑疝急救 １.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿 ２.已确定病变和部位，应立即手术 ３.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流 ４.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救 （五）诊断检查 CT扫描: 目前门诊的首选检查措施 MRI 脑血管造影 头颅X线摄片 腰椎穿刺：有时引发脑疝 CT MRI 腰椎穿刺 （七）治疗原则 病因治疗 清除血肿、肿瘤 减少颅腔内容物体积 减少血流量 减少脑组织体积（含水量） 减少脑脊液量 1.减少血流量 适当头高位 辅助过度换气 限制入水量 巴比妥治疗 亚低温与冬眠疗法 高压氧治疗 A.适当头高位 头位抬高15--30度 促进脑静脉回流 可显著降低颅内压 B.辅助过度换气 目标：PCO2 20--30mmHg PaCO2降低，使脑动脉收缩 每下降1mmHg,脑血流缩减2% 过度收缩,会引起脑缺氧 负压换气可促使脑V回流 C.限制入水量 1500--2000ml/24小时 入量略少于出量,呈轻度脱水状态 D.巴比妥治疗 必须达到麻醉程度, 又称巴比妥昏迷疗法 降低氧耗量 与低温治疗合并使用,可提高疗效 E.亚低温与冬眠疗法 降低脑代谢，减少血供 亚低温32--35℃, ICP可下降10%左右 为防止寒战,降温前使用冬眠合剂 宜作气管切开术以利控制呼吸 如停用冬眠低温，应先停降温再停冬眠 F.高压氧治疗 与过度换气有相似