输尿管镜治疗输尿管结石的体位及手术操作的技巧.docVIP

精品论文 参考文献 输尿管镜治疗输尿管结石的体位及手术操作的技巧 李林锦　杨　均　陈　翔　鲍文朔　黄卫文　陈大可　朱建龙（温州医科大学温州市第三临床学院温州市人民医院　浙江　温州　３２５０００） 　　【中图分类号】Ｒ６９３．４ 　【文献标识码】Ａ 　【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４３８－０２【关键词】输尿管镜；输尿管结石；　　 　　将输尿管镜成功置入输尿管口是行所有输尿管镜碎石的前提条件。有人曾经报道置镜失败率为２％。随着输尿管镜镜身的优化和临床操作水平的提高，有人改进了原来的手术体位，即原有的传统截石位的基础上，提出了使患者的健侧下肢适度外展，患侧下肢放平的体位，避免了由于下肢的遮挡影响到输尿管镜操作的角度问题，并更有利于输尿管口的进镜。一部分由于关节活动受限，而不能行正常体位的患者，也能在此体位下安全的碎石［１］。万旭辉等人［２］也支持了这种改良截石位，认为该体位具有进输尿管口简单，碎石效果更优的特点。在进镜过程中，先找到患侧的输尿管口，再置入Ｆ４输尿管导管，借助灌注泵的开水所释放的水压扩张输尿管口，可以将镜体翻转１８０deg;，再在输尿管导管引导下进镜，也可以直接置入输尿管镜。对于输尿管镜初学者，在输尿管导管支撑输尿管后，再下压镜体后再上挑法置镜的成功率会更高，而且其操作手法更容易掌握。旋转入镜法也被很多泌尿外科医生所推崇，成功率能够高达９９％［３］。但对于初学者比较难适应，力度和方向一时难于把握，当输尿管镜旋转１８０deg;后，膀胱内空间位置改变，可能不易掌握上挑角度。当进镜阻力明显，反复尝试更有将输尿管撕裂的风险。应及时终止手术，留置双Ｊ管Ｓ～４周后，方可再次手术。 　　输尿管镜术中的另一个最常遇见的问题是输尿管过度曲折而导致输尿管镜上行失败［４］。如果只一味的增大水泵压力，所进的水只会在上面打转使的输尿管更加扭曲，进一步增加手术的难度。此时，可以借助超滑导丝的软头弹性滑过扭曲段，然后再利用导丝自身的硬度来纠正输尿管的扭曲段［５］再增大水泵压力扩开输尿管管腔。若仍不能通过，则可适当地后撤输尿管镜２ｃｍ左右，待输尿管拉直以后，再次插入光滑导丝，并利用其弹性通过扭曲段。手术中，如果能采用退进相结合的手法，可以在输尿管镜进镜和碎石过程中得到意想不到的效果。由于进镜的需要，输尿管导管的种类出现了很多种。之前，许多的临床医院非常青睐输尿管斑马导丝。但其价格偏贵，遇到阻力时又容易变形，近几年来已经慢慢被淘汰。Ｆ３输尿管导管韧度和弹性更好，更有利于在输尿管的扭曲段内自动调整方向［５］。不过，Ｆ３的头部更为尖锐，在反复进出的过程中更容易形成输尿管粘膜损伤，和假道形成。而且，当输尿管镜持续进水冲击肾盂内压超过１３．３３ｋＰａ以后，随着时间的累积，会对肾脏的近曲小管及肾间质均会有不同程度的损伤［６］。 所以，现在更多的单位支持使用Ｆ４导管作为引导导丝的效果最佳。由于管径较Ｆ３粗，官腔内可形成较通畅的进水出水回路，可以明显缓解肾盂内急剧增加的压力，大大降低了术中感染甚至肾破裂的概率［同时还可以保持视野的清晰度，提高碎石的效率。此外，输尿管导管价格低廉，还标有刻度对输尿管镜的定位有帮助。但是，Ｆ４输尿管导管也有它的不足之处，其材质偏硬。如果进管过程中，掌握不好方向和力度则可能导致导管黏膜下穿孔。 　　尤其是在输尿管口开口进镜。如果分辨不出输尿管穿孔而强行进镜，则有可能导致输尿管的全层穿孔。对于进镜困难的患者，我们有时也可以采用留置双Ｊ管的配套导丝的软头作为引导，待进镜后再换为输尿管导管，这样成功率较高，而且风险较小。 　　结石逃逸至肾盂是输尿管镜碎石失败的主要原因。在输尿管位置越高的结石发生结石上移的概率也越高。经过多年的临床摸索，预防上段结石上移的主要有以下几种方法：（１）当输尿管镜成功进入输尿管管腔后立即降低或者关闭水泵的进水压力，到达结石位置后，采取头高脚低位。（２）钬激光的碎石功率设置在０．５．１．０Ｊ／１５Ｈｚ左右，这样能够降低激光对输尿管结石的冲击力，而且钬激光在低脉冲和高频率的工作效率对输尿管中上段结石的碎石效果也最好。 　　（３）碎石过程中，可以用输尿管导管插过结石的上方，并退镜，将导管留在所处的位置，待再次进镜进行碎石。这样一来，不仅能用输尿管导管起到阻截结石上移的效果，还可以在碎石过程中经输尿管导管注水，保持手术视野的清晰。 　　（４）碎石前也可以静推速尿２０ｍｇ促进排尿，增加肾盂压力促进结石下移有一定的效果。（５）术中应用套石篮来包裹住结石后再下拉。不过该操作不方便，用套石篮的过程中，可能自己将结石顶入肾盂，而且钬激光容易烧毁套石篮，增加手术的耗材费用。近年来，超声清石系统得到了广泛的发展，其优点在于能通过超声探针中间的空心腔道吸出碎石屑，碎石的同时又可以清石，大大提高了手术的效率。不过，由于镜身