四川省住院病历质量评分标准.docVIP

有关住院病历质量评分标准的说明 （一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。 （二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。 （三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。 （四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 （五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。 （六）本标准中单项否决丙级20条，单项否决乙级31条。 四川省住院病历质量评分标准（2010年版） 项目 基本要求 扣分标准 扣分分值 病案首页10分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白 单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分 3、入院诊断填写错误或漏填 5分 4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误 3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏 2分 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误 2分 13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分 16、血型填写错误 单项否决（乙级病历） 17、血型漏填 2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填 2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 1分 22、麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填 2分/项 23、切口愈合错填或漏填 1分/项 24、手术操作名称错填 5分/项 25、手术操作名称漏填 5分/项 26、手术时间错填或漏填 1分 27、手术者错填或漏填 2分 28、病人基本信息或首页其他项目填写不全 1分/项 29、医院感染错填或未填 5分 30、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 31、首页无主治医师及住院医师签名 2分/项 32、首页无专业组长签名 2分 33、传染病漏报 单项否决（乙级病历） 34、入院时间错填或漏填 3分 35、出院时间错填或漏填 3分 36、确诊时间错填或漏填 3分 入院记录20分 1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清楚。 2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。（3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含药物或食物过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。 4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。 5、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量