重症监护室CRRT应用_培训课件.ppt

* * * * 2015.8.5 岳阳医院 ICU CRRT置换液及透析液的配置原则 1、无致热原 2、电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节 3、 HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或枸橼酸盐 4、置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 2015.8.5 岳阳医院 ICU 置换液配制 首选用碳酸氢盐配方 注意点： 1、HCO3-易分解，随时用随时配 2、钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注 2015.8.5 岳阳医院 ICU 置换液配方 A液：生理盐水3000ml 灭菌注射用水750ml 5%葡萄糖250ml 5%氯化钙150ml或10%葡萄糖酸钙30ml 25%硫酸镁3.2ml 10%氯化钾10ml B液：5%碳酸氢钠250ml，静脉注入 2015.8.5 岳阳医院 ICU 前置换 优点：减少滤器凝血，滤器寿命较长 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15% 置换液 滤过液 2015.8.5 岳阳医院 ICU 后置换 优点：无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高 缺点：易发生凝血，堵塞滤器 2015.8.5 岳阳医院 ICU CRRT抗凝 全身抗凝 无出血风险的重症患者行CRRT时 局部抗凝 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑 无抗凝剂方法 无相关技术和条件时 2015.8.5 岳阳医院 ICU 抗凝剂——肝素 全身抗凝方案： 一般首次负荷剂量2000～5000 IU静注，维持剂量500-2000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍 2015.8.5 岳阳医院 ICU 抗凝剂——肝素 局部抗凝 肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白 监测APTT：体外：滤器后需>=60S 体内：动脉端肝素泵前：<=45S 肝素/鱼精蛋白调整速度±20% 2015.8.5 岳阳医院 ICU 其他抗凝剂 低分子量肝素：常用于全身抗凝。缺点：半衰期长，鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂 枸橼酸钠：常用于局部抗凝时，需无钙、无碱、低钠置换液，在血液回流到体内前加入钙离子, 钙浓度保持在0.25 ～0.4mmol/L。高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。 2015.8.5 岳阳医院 ICU CRRT参数设置面板 2015.8.5 岳阳医院 ICU 参数设置 血流速度：50-450ml/min，常用180ml/min 置换液流量：0-10000ml/h，常用2000ml/h 透析液流量：0-8000ml/h，常用2000ml/h 脱水量或超滤量：根据患者水负荷调整，水负荷过重可加大脱水量；反之，脱水患者可减少脱水量，同时加大静脉补液量。 2015.8.5 岳阳医院 ICU 输入压：典型动脉压力是-50至-150（-250至50）； 滤器压：100至250（-50至500） 回输压：50至150（-50至350） 跨膜压（TMP） =（滤器压+回输压）/2—废液压； 跨膜压--中空纤维膜两侧压力差 TMP应为0-300mmHg，400以上停止治疗或更换配套 滤器下降压（△P） =滤器压—回输压； △P应为0-150 mmHg，200以上应考虑停止治疗或更换配套 △P已达到250 mmHg并不能有效降低时，请不要把配套内血液回输病人，以免把凝血块输进病人体内引起可能的血栓塞 CRRT常见报警 1. 压力报警 动脉压 静脉压 其他压力报警 TMP △P CRRT常见报警 空气报警 血液中有微量气泡 血液中有气泡 重量报警 置换液袋已空等 错误的重量变化 动脉压≤ -350mmHg 原 因 处 理 动脉管道夹住或扭结 手动解决问题，继续 动脉导管内凝血 停机，冲洗配套 导管在静脉内位置偏移 固定导管 病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位 血液流速过快感受器失灵 调整POD 低血压 调整血流速、补充血