心电图室实习经历.docVIP

暑假期间，我来到了省中医的心电图室进行学习。经过了一个月的实践和学习，使我从一个地道的门外汉成为了一个能独立为病人做检查并能看懂大部分常见心电图的实习医生。 现将我所积累的点滴临床经验贡献出来，供大家参考。 首先介绍一下什么是心电图。众所周知，细胞的生命活动最直接的体现就是电现象，心肌细胞也不例外。每一时刻，每个心肌细胞都会产生电流，我们称之为心电向量，所有细胞的瞬时心电向量进行了抵消综合后就形成了综合心电向量，其方向、大小随时间变化。把每一时刻的综合心电向量连接起来就成了一个心电向量环。心电图就是这个向量环的二次投影所形成的图像。 然后介绍一下心电图的波形，典型的心电图由Ｐ、Ｑ、Ｒ、Ｓ、Ｔ五个主要的波和ＳＴ段组成。Ｐ波代表心房除极，ＱＲＳ波群代表电活动通过心室肌传导与扩步的过程，Ｔ波代表心室复极过程。（Ｐ不怕低，有Ｐ就行；Ｔ不怕高，无峰就行）注意：心电图所表示的是心脏的电活动，与心脏的机械性收缩并不相关，在特殊情况下可以出现心脏停跳而仍有心电图表现的现象。 另外，各个波以及它们之间的时限也是一项重要的指标，无论高于或低于正常值都是异常的表现。Ｐ波——0.11s，ＱＲＳ——0.06s～0.10s，ＰＲ间期——0.12～0.20s。还可以通过Ｐ-Ｐ间期计算出心房频率，通过Ｒ-Ｒ间期计算出心室频率。 再来说一个很重要的概念——心电轴。瞬时心电向量的轴心线称为瞬时心电轴。而将无数个瞬时心电向量进行综合、计算后得到的整个除极或复极过程的平均心电轴，就代表了除极或复极过程心电向量的平均方向。（平均电轴简称电轴）在心电图学中心电轴主要是指QRS 波的平均心电轴（因其最为重要）。以国内标准为例，平均心电轴的正常范围是：０°～＋９０°，其中＋30°～＋90°无电轴偏移，＋30°～0°电轴轻度左偏；电轴左偏：0°～－90°，其中0°～－30°为电轴中度左偏，－30°～－90°电轴重度左偏；电轴右偏：＋90°～＋180°，其中＋90°～+120°为电轴轻度右偏，＋120°～＋180°为电轴显著右偏；电轴重度右偏：＋180°～－90°。心电轴的评价是非常重要的一项指标，在很多疾病的判断上起着重要的作用，在下文中将会逐步提及。 判断心电轴偏向的依据主要是看心电图的Ⅰ、Ⅲ导联，以及QRS电轴的数值。正常心电图Ⅰ、Ⅲ导联ＱＲＳ波群主波均向上，电轴左偏时Ⅰ导联QRS主波向上而Ⅲ导联向下（口诀：口对口向左走），电轴右偏时Ⅰ导联QRS主波向下而Ⅲ导联向上（口诀：尖对尖向右偏）。在临床过程中，经常有病人的心电图显示电轴左偏而无其他异常，应下“电轴左偏”的结论，但属于正常心电图范围，其电轴左偏可能是由于心脏的顺钟向转位引起，属生理现象。 简单了解了心电图的原理之后就是实际操作的部分，即各导联在身体的位置。如果导联连接有问题的话会直接影响检查结果的准确性。首先是四个肢导联，正规肢导联的夹子分别是红、黄、绿、黑四种颜色，红色——右手、黄色——左手、绿色——左腿、黑色——右腿。然后是六个胸导联，它们的颜色和位置分别是：Ｖ１（红色）——第四肋间隙胸骨右侧；Ｖ２（黄色）——第四肋间隙胸骨左侧；Ｖ４（棕色／蓝色）——锁骨中线第五肋间隙；Ｖ３（绿色）——Ｖ２、Ｖ４导联连线的中点；Ｖ５（黑色）——腋前线第五肋间隙；Ｖ６（紫色）——腋中线第五肋间隙。在特殊情况下需要加做Ｖ７、Ｖ８、Ｖ９导联，它们都与Ｖ４～Ｖ６在同一水平线上，Ｖ７位于腋后线，Ｖ８位于肩胛线，Ｖ９位于脊旁线。 下面将结合我在临床上所遇到的一些病例，介绍几种异常心电图的表现及特点。（由于条件限制，不能将真实病例的图像加入，所以本文中出现的图像均为我自己画的示意图，重点强调各病的特点，在细节方面可能有不当之处，请多包涵。） 窦性心律不齐 属于窦性心律，每个心搏动都由窦房节发起，即每个QRS波群前面都有与其相关联的正常P波，P-R间距正常（0.12～0.20s）。其主要特点是R-R间距不等，最长R-R间距与最短间距相差≥0.12s。窦性心律不齐若出现在儿童和青少年一般无特殊意义，大部分与呼吸节律影响有关 窦性心动过速 　　属于窦性心律，其特点是R-R间距缩小，在心电图上表现为两个Ｐ波或者两个Ｒ波的间距小于三个大格（0.6s）。心律大于１００时可以下窦速的结论。 窦性心动过缓、 属于窦性心律，其特点是R-R间距增大，在心电图上表现为两个Ｐ波或者两个Ｒ波的间距大于五个大格（1s），心律低于６０可下窦缓的结论。 窦房结内游走心律 属于窦性心律，其特点是Ｐ波形态有规律的由高到低或由低到高；R-R间距有规律的逐渐变宽或缩短，在出现最长间距后又从最短间距开始。 游走心律中并不会出现QRS波群的脱漏，注意与ⅡoⅠ型房室传导阻滞相区别 房室传导阻滞 Ⅰo房室传导阻滞（AVB），其特点是P-R间距延长（0.20s） ⅡoⅠ型AVB，其特点是P