腰腿痛临床诊断的正确思路.pptx

腰腿痛临床诊断的正确思路;腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，大多可伴有一侧或两侧下肢的放射痛或牵涉痛，所以临床上习惯称之为腰腿痛。腰腿痛不是一个独立的疾病，而是各种疾病可能出现的同一种症状，与脊柱相关疾病、椎旁软组织疾病以及腹腔、盆腔某些脏器的疾病相关联。 不同病因引起腰腿痛的症状又及其相似，正确的诊断是正确治疗的前提，拥有正确的诊疗思维对快速判断病因、制定治疗方案具有重要作用。;;1、静息痛与运动痛;2、腹压增高对疼痛的影响;3、一日疼痛的变化;4、下肢疼痛的性质;5、搬提或支撑重物的影响;6、病程演变特点;7、马尾神经损害;8、椎管内的极端情况;9、牵涉性腰背痛;;10、胸腹垫枕试验;;11、腰脊柱侧弯试验;(2)临床意义：① 脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧 弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧 或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。 对于椎管外软组织疼痛的治疗，宣蛰人老前辈在软组织外科学进行了系统的介绍。下面罗列一些常见软组织压痛点。;第二步：腰腿痛软组织疼痛常见压痛点 1、 棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间 2、 第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端;3、 臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方 4、 臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处 5、 腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘 6、 腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间 7、 耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌); 8、 髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌) 9、 胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊) 10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜) 11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌) 12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊) 13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌);14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束) 15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌) 16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带) 17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌) 18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌) 19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群) 20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘); 21、外躁下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘) 22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带);;;第三步：如何快速定位病变椎间隙;1、L5神经根受累： （1）感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。 （2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。;;;3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）： （1）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（+）。（2）肌力减弱：L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限 （3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4神经根受压;;6、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。;;第四步：进行必要的体格检查;第五步：区别病变性质，依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质：;;;(二)椎管外病变;;;