2016年门诊统筹管理方案-培训课件.pptxVIP

金安区新农合作医疗门诊统筹总额预算管理实施方案（2016年版）政策解读 金安区新农合 2016.1.12 主要内容 基金构成 补偿范围和标准 支付方式 奖惩管理 基金构成 乡村门诊统筹补偿基金 用于参合农民在区内乡、村两级定点医疗机构发生的普通门诊医药费用及一般诊疗费补偿。 慢性病门诊补偿基金 用于持证慢性病患者在符合条件医疗机构发生门诊医药费用补偿。 大额门诊补偿基金 用于普通大额门诊医药费用补偿。 门诊统筹基金按当年新农合基金总额提取风险基金之后的20%提取。 补偿范围和标准 一、补偿范围 （一）区内乡村定点医疗机构使用的《国家基本药物（基层版）》和《安徽省补充药品招标目录》范围内的药品费用。 （二）根据政策规定的实行国家基本药物制度的乡村医疗机构收取的“一般诊疗费”。其中，乡镇卫生院一般诊疗费10元，新农合补偿8元，个人自付2元；村卫生室一般诊疗费6元，新农合补偿5元，个人自付1元。 补偿范围和标准 一、补偿范围 （三）区内乡村定点医疗机构使用的新农合补偿范围内的诊疗项目费用。 门诊统筹基金只限当年使用。村卫生室门诊医药费用纳入慢性病门诊补偿情况另文规定。 二、补偿标准 （一）乡村门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例为门诊可报销费用的50%，乡镇卫生院单次补偿55元封顶，村卫生室单次补偿15元封顶，全年以户为单位封顶（家庭成员可互相调剂使用），年度封顶额为该户参合人口数×100元。 （二）慢性病及大额门诊补偿方案另行制定。 2015年封顶30元 补偿范围和标准 支付方式 对区内乡、村定点医疗机构门诊统筹实行“总额预算、分期支付、绩效考核”管理。 各乡镇门诊统筹基金预算总额以乡镇为单位核算，由乡镇卫生院统一管理，包干使用，不得以村为单位分摊预算定额。 支付方式 一、总额预算 2016年度各乡镇普通门诊补偿基金表 支付方式 一、总额预算 2016年度各乡镇普通门诊补偿基金表 支付方式 二、分期支付 （一）、参合患者的门诊费用补偿，由定点医疗机构按规定的补偿比例当场减免；各定点医疗机构按月汇总（乡镇卫生院负责辖区村卫生室汇总）门诊补偿垫付款，并上报区新农合管理中心。 支付方式 二、分期支付 （二）、区新农合管理中心按照乡镇卫生院申报补偿额的70%和村卫生室申报补偿额的90%，以乡镇为单位，按月支付定点医疗机构垫付的门诊统筹补偿款，每月实际支付额不得超过该乡镇月度预算额（年度预算额÷12），剩余资金经年底考核后，视考核结果决定补拨数额。 支付方式 二、分期支付 （三）、各乡镇如因管控不力造成年底前实际垫付金额已经超过本乡镇年度预算总额的，不得以任何理由拒绝兑付参合农民合理补偿，损害群众利益，否则，由此造成的一切后果由所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）承担。 绩效管理 根据省卫生厅《关于规范乡村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管理的意见》（皖卫农[2009]42号）等文件，对各乡镇门诊统筹工作实施绩效考核。 绩效管理 乡镇卫生院必须履行乡村一体化管理职责，加强对辖区村卫生室的监管，每月要组织人员对村卫生室督查不少于一次，每次抽查卫生室不少于总数的30%，并先期对村卫生室按季度进行考核，及时将考核情况上报区新农合管理中心，区新农合管理中心年终进行考核。 绩效管理 区新农合管理中心对全区门诊统筹运行进行业务指导，乡镇定点医疗机构承担辖区定点村卫生室门诊统筹监督管理职责，确保门诊统筹基金运行安全并发挥应有保障效能，让广大参合农民得到真正实惠。 绩效管理 下列行为将给与处罚： 1、不实行药品零差率 2、私进药品 3、误导参合农民挤兑门诊补偿款（借机销售药品） 4、串换药品及诊疗项目 5、虚开处方 6、虚开发票