【2017年整理】ICU病人镇痛镇静.docVIP

ICU病人镇痛镇静ICU病人镇痛镇静指征 1.疼痛2.焦虑推荐意见：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗3.躁动躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。推荐意见：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。推荐意见：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。推荐意见：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 4.谵妄5.睡眠障碍睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 提高对插管和呼吸机的耐受性 减轻患者的焦虑，改善睡眠 使机械通气与病人的自主呼吸同步，防止拔管 机械通气的病人给予镇痛镇静是重症病人不可缺少的组成部分 镇静和躁动的主观评估表二.? Ramsay 评分 分状态 描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 ? ? ?ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 一．镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。（一）．镇痛药物治疗 ?? 1.阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[1]；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 吗啡治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 对中枢神经系统主要是镇痛 对内脏及躯体的疼痛，镇痛及抗焦虑 明显的呼吸抑制作用 左心衰竭时缓解心源性肺水肿 扩张外周血管，导致血压下降 了空间变化也使颅压增高 兴奋消化道平滑肌引起便秘和胆管压力增高 一方面降低呼吸中枢对肺部传入刺激的敏感度，从而减弱过度的反射性呼吸兴奋，另一方面是扩张外周血管，降低外周阻力，从而减轻肺水肿。 吗啡泵入药的配置方法 10mg/1ml×2+0.9％NS 18ml（1mg/ml ）配置成1mg/ml以1-2mg/h泵入 使用吗啡的注意事项 急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制。瞳孔极度缩小（双侧对称呈针孔样）、呼吸缓慢、BP下降、紫绀、皮肤湿冷。个体对毒性作用的敏感性差异大。 解救：呼吸支持；纳洛酮5~10(g/kg iv 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 0.1mg/2ml×2+0.9％NS 16ml配置成0.01mg/ml以1-2ml/h泵入 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶----环氧化酶达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。 对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。 其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害。二．镇静治疗 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚苯二氮卓类是