【2017年整理】ICU药历实例.docVIP

***医院临床药师药历记录 病例科室： ICU 临床药师： 一、病人基本情况 姓名 性 别 年龄 住院号 入院日期 出院日期 2011年7月12日 病人主诉 畏寒5天，腹痛3+天，胸痛1+天入院 现病史 5天前患者无明显原因出现畏寒，伴大汗、全身酸痛不适，尿频、尿急、尿痛等不适。在我院门诊给以“可乐必妥、虎杖冲剂、利美舒尼”治疗无好转。3+天前出现上腹胀痛不适，1+天出现发热T38.0℃、胸痛、气紧、呼吸困难。到成都市西区医院经治疗后（具体不详）体温下降，但胸痛、气紧无缓解而入院。 既往病史 有“脂肪肝”，否认高血压、糖尿病病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病史。 既往用药 不详 家族史 否认遗传病史 不良嗜好 吸烟史20+年，，每日10支，偶饮酒（量不详） 过敏史 否认食物、药物过敏史 体格检查 查体：T36.1℃，P92次/分，R22次/分，BP92/51mmHg，急性重病容，神清。左中下肺闻及湿啰音，右肺呼吸音低；剑下及右上腹压痛明显，肝区明显叩痛。 辅助检查项目及时间 7月6日：CT示“双肺下页炎变，右侧明显；右侧胸膜增厚及少量胸腔积液” 小便中查见白细胞??随机血糖10.1 mmol/L 7月7日??辅助检查：血淀粉酶140 U/L，血脂肪酶900 U/L；电解质：血钾4.94 mmol/L，血氯89.6 mmol/L↓，血钙1.61 mmol/L，血磷2.05 mmol/L↓↑,；血气分析：PH7.344↓,PCO2 2.74Kpa↓，PO2 10.39Kpa，BE-12.2 mmol/L↓,HCO3 10.9 mmol/L↓；血氨105.0 umol/L↑。 T36.1℃，P92次/分，R22次/分，BP92/51mmHg，剑下及右上腹压痛明显，肝区明显叩痛。辅助检查：血常规：WBC22.93×109/L↑,NEU20.17×109/L↑,NEU-R0.88↑,LYM-R0.089↓,EOS-R1.001↓,HGB125 g/L↓HCT0.373↓MPV13.5↑PDW18.6↑；肝肾：AST16500U/L↑，ALT9653U/L↑，LDH47300U/L↑TBL65.8umol/L,Urea16.85mmol/L↑,Cr335.6umol/L↑, Glu8.19mmol/L，UA693umol/L↑,心肌酶：CK397 U/L↑,CK-MB20 同功酶45.9；凝血功能：PT 35，APTT 52秒胸片示：右下肺昏暗，考虑为右下肺炎变，双肺纹理增多、模糊，少量胸腔积液。腹部彩超：脂肪肝，慢性胆囊炎急性发作征象，腹腔少量积液。心电图：窦性心律，陈旧性前间壁心 7月8日：??辅助检查：复查胸片较入院时加重，右肺上、中、下及左下肺可见大片片状团状影，边缘模糊，部分有融合倾向。急查肾功：尿素Urea25.58mmol/L↑,Cr413umol/L↑。 临床诊断 1.急性重症胰腺炎 2.多器官功能衰竭（1）重症肺炎、急性肺损伤（2）感染中毒性心肌炎（3）急性肝衰竭(4)上消化道出血（5）急性肾衰竭 3.全身炎症反应综合征 二、病人用药情况 开始 药物（名称、剂量及给药方法） 结束 入院时用药： 单硝酸异山梨酯20 mg口服 bid、盐酸曲美他嗪片20 mg 口服 tid、注射用头孢米诺2.0 g 静滴bi 7月6日16时用药变更：??停用：1头孢米诺2.0 g 静滴bid 2. 单硝酸异山梨酯20 mg口服 bid ??加用：1.0.9%氯化钠注射液100ml+亚胺培南西司他丁0.5 g静滴 q6h 2. 5%葡萄糖注射液100ml+多烯磷酯酰胆碱注射液20 ml（1. g）静滴qd 3. 5%葡萄糖注射液100ml+维生素K1 40mg静滴qd 4. 5%葡萄糖注射液100ml+复方二氯醋酸二异丙胺80mg静滴qd 5. 5%葡萄糖注射液100ml+奥美拉唑42.6mg静滴bid 6.5%葡萄糖注射液100ml+磷酸肌酸钠1.0 g静滴qd 7.替硝唑注射液0.8 g静滴qd 8. 5%葡萄糖注射液250ml+参麦注射液50 ml静滴qd 7月7日：（1）停奥美拉唑42.6mg静滴bid改为q8h??2.5%葡萄糖注射液100ml+法舒地尔30mg静滴qd 3. 5%葡萄糖注射液100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴qd 4. 0.9%氯化钠注射液100ml+血凝酶1u静推q8h 5. 0.9%氯化钠注射液240ml+生长抑素3mg静滴q8h 6. 0.9%氯化钠注射液250ml+多巴胺100