五四一总医院病例分享-培训课件.pptxVIP

风吹出来的脑梗死 五四一总医院 病例 患者：张x,男性，41岁，右利手。 主诉：左眼闭合不全伴口角歪斜9小时，头 晕2小时。 现病史 患者于入院9小时前（2016.4.24）中午坐车中休息时（当时车窗打开）突然自觉左眼闭合无力，口角向右歪斜，伴右上肢麻木，行头颅CT检查，提示双侧基底节腔隙性脑梗死，建议患者住院治疗，但患者拒绝住院，但回家后至入院2小时前开始出现头晕、吞咽困难、言语不清，伴左上下肢麻木无力，不能自行行走，再次来我院就诊，再次复查CT，诊断为脑干梗死，入住我科，病程中未诉意识障碍、肢体抽搐及大小便失禁，否认咳嗽、腹泻、发热及着凉病史。 病例 既往史： 既往高血压病史1年，具体高低不详，未正规服用降压药物，否认糖尿病、心脏病、高脂血症病史，否认输血献血、手术外伤史，否认食物药物过敏史，吸烟史20年，每日一包。 家族史： 其父患有高血压，否认特殊遗传病史。 体格检查 内科情况：血压左：153/92mmhg，右140/82mmhg，心率99次/分，律齐。 神经系统：神志清楚，言语含混欠清，高级皮层功能正常，左侧额纹消失，左眼闭合不全，口角歪向右侧，双侧瞳孔不等大，左侧2.0mm，右侧3.0mm，双侧光反射灵敏，双眼球居中，运动自如，伸舌左偏，左上下肢痛觉略减退，深感觉未见异常，四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，左侧病理征阳性，颈抵抗阴性。 再次入院时头颅CT 入院后的化验 血常规：正常。 凝血：APTT 23.5s ，INR 1.59 肝功、肾功、血糖正常 血脂：TC 3.91mmol/L ， TG 0-87mmol/L， HDL-C 0.75mmol/L LDL-C 2.76mmol/L 2016年4月25日头颅MRI DWI DWI 头MRA 头MRA 多发性腔隙性梗死（部分软化灶形成） 双侧颈内动脉虹吸部动脉硬化 双侧大脑前动脉由左侧颈内动脉发出 双侧椎动脉走形迂曲，椎动脉汇合上方基底动脉未见显影。 头颅MRI+MRA结果 各心腔大小及大血管内经未见异常； 左室收缩功能正常，舒张功能减低， 心脏彩超 声像符合右侧锁骨下动脉窃血，右侧锁骨下动脉近心斑块形成（致管腔狭窄），右侧椎动脉窃血。 颈部血管彩超 病例 诊断： 主要诊断：脑干梗死 高血压病1级（极高危组） 患者病情分析： 患者为青年男性，急性缺血性卒中诊断成立。 1、高危因素：高血压、吸烟 2、定位诊断：患者头晕考虑前庭神经核受损，左侧周围性面瘫，考虑左侧面神经核受损，左侧瞳孔缩小，考虑左侧交感神经下行纤维受损，吞咽困难考虑累及疑核，伸舌左偏考虑右侧皮质核束受损，左侧上下肢无力考虑右侧皮质脊髓束受损 ，左侧巴氏征阳性考虑右侧锥体束受损，考虑桥脑（双侧）、延髓病变（左侧），定位椎基底动脉缺血。 3、定性诊断：缺血性病变 4、病因分型：大动脉粥样硬化型 5、机制分型：大动脉粥样硬化---载体动脉堵塞穿支动脉 病例 治疗： 入院第一天：阿司匹林300mg，一日一次 阿托伐他汀钙片40mg，每晚一次 依达拉奉静脉点滴30mg，一日两次 入院第二天开始：阿司匹林100mg，一日一次 氯吡咯雷75mg，一日一次 阿托伐他汀钙片40mg，每晚一次 丁苯肽25mg，每日两次 缺血性卒中或TIA： 有动脉到动脉栓塞证据或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据（极高危Ⅰ） 缺血性卒中或TIA，伴有以下任何一危险因素：年龄大于60，糖尿病，CHD,代谢综合征，抽烟等（极高危Ⅱ） 立即启动 阿托伐他汀 （立普妥）40mg Qd 持续6个月 立即启动 阿托伐他汀 （立普妥）40mg Qd 持续1个月 1个月复查一次CK、CK-MB、cTNT、Hs-CRP、ALT、AST、Cr、BUN 门诊长期随访 阿托伐他汀 （立普妥）20mg Qd 至少坚持2年 践行指南，预防卒中再发 缺血性卒中规范他汀治疗方案 该患者虽然LDL-C水平不高，仍需启动他汀治疗 血脂相关生化 TC 3.91mmol/L ， TG 0-87mmol/L，