糖尿病肾病麻醉病例-培训课件.pptxVIP

病例分享： 糖尿病肾病患者行 玻璃体切除术麻醉一例 患者，男性，48岁，176cm，70kg 主诉：双眼视物不清1年 现病史：1年前双眼视物不清就诊于外院，行双眼视网膜光凝治疗，症状无好转。门诊以“双眼糖尿病视网膜病变”收入院。 病例介绍 既往史： 15年前发现“2型糖尿病” “高血压病”2年 “糖尿病肾病”1年 “心脏支架”术后1年 病例介绍 入院体格检查 T 36.5ºC P72次/分 R18次/分 Bp130/85mmHg 睑结膜及甲床轻度苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，律整，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，右下肢指凹性水肿 眼部检查：视力：右眼0.02，左眼手动；晶状体皮质不均匀浑浊，核II级，玻璃体大量积血，眼底隐见视盘色淡红，可见陈旧性光凝斑 实验室检查 血常规：HGB86g/l RBC2.69 WBC4.78 PLT128 尿常规：KET（-） PRO（2+）GLU（-） 肝肾功能：ALT18g/L AST22g/L TP51.7g/L ALB31.6g/L A/G1.57 TBIL2.7umol/L BUN13.78mmol/L CRE142umol/L GLU3.6mmol/L 电解质：Na+ 140.7mmol/L K+ 5.1mmol/L Cl- 99.4mmol/L ECG: 窦性心律 正常心电图 HR62次/分 胸部正位片： 1、双肺未见明显异常 2、主动脉迂曲，主动脉弓突出伴钙化 辅助检查 7 入院诊断 补充诊断 双眼糖尿病视网膜病变 糖尿病周围血管病变 双眼玻璃体积血 糖尿病周围神经病变 双眼视网膜光凝术后 糖尿病足 双眼老年性白内障 糖尿病肾病VI期 2型糖尿病 肾性贫血 糖尿病肾病 低蛋白血症 高血压病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 临床诊断 8 9 对于这样一位患者 各脏器目前功能状况如何？ 是否需要进一步检查或治疗？ 与手术麻醉相关的风险如何？ 10 入院后出现消化道症状，饮食不佳，餐后2小时血糖26.5mmol/L（入院空腹血糖3.6mmol/L），遂转内科进行血糖调控 Question 思考一：麻醉评估？ Diagram 2 Diagram 2 病情评估1 2型糖尿病 糖尿病周围血管病变，糖尿病周围神经病变，糖尿病足，糖尿病肾病IV期，肾性贫血，低蛋白血症 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病2级 很高危 13 内科药物治疗 比索洛尔 5mg，1/日 硝酸地平控释片 30mg，2/日 单硝酸山梨酯 20mg，2/日 依那普利 10mg，2/日 阿托伐他汀 20mg，1/日 呋塞米 20mg，2/日 特拉唑嗪胶囊 1粒，1/日 海昆肾喜胶囊 2粒，3/日 评估结果 ASA III级，心肺功能尚可 控制血糖欠佳 纠正贫血和低蛋白血症，改善肾功能 提高麻醉手术耐受力 Question 思考二：麻醉药物选择 年龄 糖尿病 肾病IV期，贫血 冠心病、高血压病 16 对循环及血流动力学影响小，依托咪酯 选择对肾功能影响小，不宜蓄积，肌松剂选择顺阿曲库铵主要经霍夫曼降解 七氟醚维持麻醉，对心血管系统及肝、肾影响小，且作用全面：睡眠、镇痛、肌松 麻醉药物 Question 思考三：麻醉管理？ 18 在BIS监测下，以吸入麻醉为主，减少麻醉用药量、避免药物过量及蓄积 脑电双频指数(BIS)监测 19 喉罩的应用 有效：有效通气，不漏气 安全：防止和减少反流与误吸 微创：气道损伤和全身影响小 舒适：气道并发症少和轻 20 麻 醉 实 施 麻醉前准备 麻醉药物 设备 诱导期：依托咪酯＋舒芬太尼＋顺阿曲库铵 维持期：七氟醚＋间断顺阿曲库铵、舒芬太尼＋右美托咪定 常用设备：麻醉机、多参数监护仪、喉罩等 麻醉诱导前准备： 麻醉诱导前准备 心电监测 SpO2 —98% HR —92次/分 RR —15次/分 BP —146/82mmHg 23 麻醉实施 麻醉诱导 喉罩置入前： BP 125/72mmHg HR 76次/分 喉罩置入后： BP 128/70mmHg HR 82次/分 术中管理——容量管理 参考目标导向液体管理策略，腹腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3-5ml/kg.h； 患者的脆弱肾脏功能，维持血压在平静状态血压基线水平±20%，维持全身氧供需平衡外，严格控制液体输入量 必要时应用血管活性药物及正性肌力药物 血