外科病人液体治疗的现代观念-培训课件.pptVIP

* 另外在该研究中，评估了APACHE（急性生理和慢性健康评估）评分小于20的病人，限制输血组的病人存活率明显高于开放组，两者之间有显著性差异； * 对于APACHE评分小于20的病人，限制输血组的病人存活率明显高于开放组，两者之间有显著性差异；APACHE评分大于20的更加危重的病人，两组的存活率则基本平行。 * 首先来看血液制品。 血液制品的危害正在被越来越多的医师所熟悉.但很多人仍错误地以为尽管风险大,但它的扩容效力最强,同时由于其含红细胞,所以改善氧供效果最佳.实际上,.....… 综上所述, 试图使用任何血液制品为临床麻醉中的大多数常规患者来扩容, 是完全错误的. * * 。。。。。。 * * 1998年英国医学杂志上发表了一篇荟萃分析，共收集了32个临床研究，其中20个临床研究是低血容量，3个是烧伤，9个是低蛋白血症组。24个研究出现死亡病例。涉及1204例病人，其中白蛋白组596例，死亡98例，对照组使用晶体或不采取任何措施，608例，死亡58例。结果证实：每一百例使用白蛋白的患者会增加6例死亡。因此，专家建议尽快重新考虑白蛋白的使用问题 * 基于Cochrane(国际最权威的荟萃分析学术机构)这篇荟萃分析，医生对白蛋白产生了新的评估------，因此建议医生重新评估白蛋白的性价比。 * 因此，我们可以来看看白蛋白的临床使用目的：为了营养，不够恰当，因为白蛋白只有转变成氨基酸才能被利用，而白蛋白的生物半衰期为18—21天。如果为了扩容，是很不合算的，与贺斯相比，再扩容方面白蛋白没有显示出任何优势，但是价格却是贺斯的5倍。白蛋白存在的意义主要是维持胶体渗透压，但是如果病人不是低蛋白血症，可以使用人工胶体如贺斯来维持胶体渗透压。 * 临床上目前能见到的血浆代用品主要就是羟乙基淀粉和明胶。 APACHE II 20 0 5 10 15 20 25 30 Time (Days) 50 60 70 80 90 100 生存率(%) 开放组 限制组 p 0.02 Hebert PC, New Engl J Med, 1999 重症监护病人输血需求 ——多中心、随机、对照临床研究 Hebert PC, New Engl J Med, 1999 重症监护病人输血需求 ——多中心、随机、对照临床研究 血液制品不可单纯用于扩充血容量 多一份血制品，多一份风险 早一分钟输血，早一分钟危险 健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品 扩容效果不理想： 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善 并不理想(Ahnefeld 1965) 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注。 并发危险性大： 病原体传播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制 HCT（%） 0 20 30 40 70 0 40 80 100 110 血液稀释 血液浓缩 (DO2)=(CO)×(CaO2) 血液稀释对DO2的影响 Hct CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降 保持血液携氧能力 （ DO2 %） 卫生部输血指南（2000年）手术及创伤 Hb 100g/L 不必输血 Hb 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情 况和它脏器器质性病变 急性大出血：出血量30%血容量，可输入全血 anesthesiology 胶体溶液的特点 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 过敏 、价格比较昂贵 使用胶体液补充容量的理由 输入量少 组织水肿少 快速充分地恢复全身循环和微循环的 血流动力学，更好地改善组织氧合 白蛋白使用的分析 白蛋白疗效的荟萃分析 试验数 涉及死亡数 死亡例数/总例数 白蛋白 对照组 低血容量组 20 13 38/256 26/278 烧伤 3 3 19/81 8/82 低蛋白血症组 9 8 41/259 24/248 共计 32 24 98/596 58/608 结果：每一百例患者可增加6例死亡 结论：建议尽快重新考虑人血白蛋白在ICU的使用问题 Br Med J 317:235-240,1998 关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论 Br Med J 317: 235-240, 1998 多位评论员置疑白蛋白的输注； 甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究； 白蛋白与其它胶体相