AFLP的早期识别与处理张丽娟2016-培训课件.pptVIP

AASLD AASLD * 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期识别与处理 中南大学湘雅二医院妇产科 张丽娟 * 妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症 药物性肝损害 妊娠剧吐 子痫前期肝功能损害 急性病毒性肝炎 重症病毒性肝炎 肝硬化 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期严重肝病 * 妊娠急性脂肪肝 AFLP （Acute fatty liver of pregnancy) 是一种少见的(1/13328～15900)妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。 近年发病率明显提高 多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS. 病因未明. * 一、 AFLP 的高危因素 初产妇： 60% 高龄妊娠 孕育男胎的患者： 68% ～ 75% 多胎妊娠：17% ～ 22% 孕妇体重指数低 急性脂肪肝病史和子痫前期 * 二、AFLP病因和发病机制 AFLP的确切病因和发病机制尚不明确 胎儿可能也是一个杂合子甚至纯合子，已有的研究结果表明，G1528C基因突变导致胎儿长链3-羟基辅酶A脱氢酶(LCHAD)缺乏，使其线粒体脂肪酸β氧化障碍与AFLP的发病关系密切。当胎儿缺乏LCHAD时，大量中、长链脂肪酸不能氧化，胎儿-胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物长链酰基CoA酯。上述代谢产物聚集、堆积在母体循环内，对肝脏产生毒性作用，引起肝细胞损伤及脂肪变性。 * 二、AFLP病因和发病机制 或母亲也是有遗传缺陷，线粒体脂肪酸代谢受阻，使肝细胞内脂肪酸堆积，肝细胞内脂肪由5％，上升到13％－19％。导致凝血功能障碍和低血糖。肾脏、胰腺、脑和骨髓也有脂肪滴浸润。 AFLP的发病除与母儿特定基因片段变异或缺失有关外，母体激素水平异常、氧化应激、病原微生物感染及营养不良等多种因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用也可能是本病的诱因。 * 三、 AFLP 的早期临床特点 AFLP 可在晚孕期任何时间发病， 常好发于妊娠30 ～ 38 周，有妊娠中期( 23 周) 发病的报道 初期表现为非特异性症状：身体不适，疲劳、 发热、 头痛、多尿和烦渴（5%）、 厌食恶心呕吐（70%）、 上腹不适或疼痛（50% ～ 80%）等症状 黄疸：初期症状出现1 ～ 2 周后出现，有的发病初期就出现 病情多在1 周内迅速恶化， 出现凝血功能障碍、 肝肾功能急剧衰竭、 肝性脑病等并发症 * 四、 AFLP 的早期辅助检查 实验室检查: 血常规检查：白细胞计数升高，血小板计数减少 凝血功能：凝血时间及部分凝血活酶时间延长， 抗凝血酶 III 降低， 甚至出现弥散性血管内凝血(DIC) 肝功能检查：丙氨酸转氨酶 碱性磷酸酶升高，血清胆红素升高， 并以直接胆红素为主，严重者可出现 胆-酶分离 现象 肾功能检查：尿酸 肌酐 尿素均升高，尿胆红素阴性 空腹及随机血糖降低 * 四、 AFLP 的早期辅助检查 B超诊断： 肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声 远场回声衰减，光点稀疏 肝内管道结构显示不清 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝 * 四、 AFLP 的早期辅助检查 CT诊断： 可显示肝脏缩小、 肝脏脂肪浸润、 肝实质密度减弱，普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1 * 四、 AFLP 的早期辅助检查 病理学检查： 肝脏穿刺活检术是 AFLP 诊断的金标准，当患者合并 DIC 和严重的凝血功能障碍时，则是肝脏穿刺活检术的禁忌证 肝脏大体结构无明显变化。 分娩后肝组织学迅速改善，不会发展为肝硬化。 脂肪性变可累及多个脏器，出现肾小管、胰腺、心脏等脂肪浸润，可能为合并胰腺炎及肾衰等的病理基础 * 四、 AFLP 的早期辅助检查 光镜检查： 肝小叶结构无破坏，无或较少的肝细胞坏死，肝细胞胞浆中充满呈微囊泡状脂肪小滴，脂肪微滴特殊染色—油红Ｏ染色呈阳性。为弥漫性微滴性脂肪变性， 炎症、 坏死不明显，胆小管胆栓和肝内胆汁郁积等组织学改变也较常见. 大泡性脂变 AFLP小泡性脂变 * 四、 AFLP 的早期辅助检查 电镜检查：脂肪微滴见于肝细胞胞浆，溶酶体、光面及粗面内质网及高尔基体。 中性脂肪颗粒 核质水肿，稀疏，核不规则 脂脂体 * 五、 AFLP 的早期诊断 2008年英国孕产妇监测系统（UKOSS） ，做了一个以人口为基数的前瞻性的研究，监测113万病人，229家医院，纳入的病例80个 ，审核确定57个病人，符合Swansea诊断标准55个，Swansea 诊断标准敏感度达 100%， 特异度达57%， 阳性、 阴性预测值分别为 85% 和 100%。为目前国外常用的 Swansea 诊断标准，共14项诊断标准，有6项符合，排除其他疾病导致的，就可以诊断 * 四、 AFLP 的早期诊断 (